|
1.经过情况 z1 X: E; m' A
5 e8 _* V* k/ S当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。$ } F# u) e# U" N8 M6 h9 \
% {0 C8 A ` v Z
2. 现场勘察情况
* M2 D8 ^" {& R# }& U
$ @ L3 z) C, Q1 u2 X4 ~7 N8 P( Y Z(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。9 q. A* T0 p$ g/ |( X; |# S2 z
6 y3 c* h; `5 U" P* }" A) q
(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。: ^1 O, x3 g3 A0 h. C
* j( _9 Q) Z' }$ b+ l
3.飞行组技术和身体情况
, f2 c4 ]. @8 v) i K8 [+ Y0 z# x) F: W5 T# g; Y
(1)技术情况
* {. G$ z/ h' b; y# N. I2 a( J( W" {& z3 t U1 H
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。8 n, c) C& @6 q/ y
0 \2 |; @; [" j4 t6 L
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
! h1 P% m7 v3 N5 V! r4 p# [2 }4 ^1 A( d$ O0 A: ?' u
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)
8 S# m8 _; a8 x# B/ {+ \3 H0 @; @: J' S( _
1996年12月29日技术检查合格。- K5 H2 L a, [% ~1 e/ T: D
k( t; e5 H0 w) Q7 n2 V4 g副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。' }* h4 a3 H" d
" y+ t3 x% V6 S+ N }! `/ E所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
1 C, d2 d0 i( M, H! }1 E" c0 v# p' ?" S5 }4 R( l1 q- _
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
# }( D, U1 y! K4 w1 x3 c
. K) g8 S8 A& F# X7 E6 ?- |' a1996年12月25日技术检查合格。% Z% }- I, r8 a. B
; R l2 Z6 }; N6 [% G% W' e: g
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。# F" `( T0 q- y! c; d. ]
% C2 V* r o' M" F+ c
(2)持证情况
2 ~1 P$ X3 D7 t+ ?$ J; A5 {3 b9 C" q9 h, h# x
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;0 }& y7 O% O7 @! i2 O
* A, h* O* G5 D2 s孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;+ m$ U' H# P, j2 g/ i" d
3 v8 z5 \/ [. b9 P# o肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;7 ~0 c0 n- o4 q$ M. B4 b j
4 O2 G7 z, G; G% O
(3)身体健康情况; a5 t" b$ w" d. Q% J, U: i) ?; n
0 t/ @4 Q) _1 o7 Z: w5 J
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
( \# ]- D7 L# _- R# d: o) n n! L6 e% w, q5 c
4. 天气和通信、导航设备保障情况
+ Q4 r' V7 ]% O' C4 I t
* J' D# ^' V5 Q; m$ t1 U深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
0 |" C) O" A7 T" G2 S8 S2 }$ \% Z# f* E+ \% Z, k
16:40发出危险天气“机场警报”:
7 y5 k% R: |* Q [) N3 }( Y" y. K$ g" [6 C! |
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。+ I, v9 H$ `1 c& _; C
; e3 U7 W( K) D* z4 z) R+ |- k
16:50发出了订正天气预报:
, o; H1 J: L" n& h+ `9 X3 N8 m0 \+ ?& s! ?
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。$ W' P# m/ m5 d/ F7 H
4 Z' W: V: \3 e) K0 T18:00发出危险天气“机场警报”:- b; U6 i1 a$ q' O
: B0 q+ F3 l \3 P) q1 X8 K) c
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
+ ~; {) P: \( x2 T) O0 Z1 m6 L7 B
! o7 \. K7 m% [" `- l+ a6 E21:00天气实况:
0 I8 c' A: k# T& i4 n( ]" N! t, t {- c% Y! m
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。* F/ J5 r; `0 X( r
. t: Y. L7 B9 O& j. ~; h
21:33特选天气报告:
$ r3 S) d" ~9 u. a- Z2 [$ L0 d! a% U, L, t/ G7 \1 l
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。) A' R5 M6 l" k( {
0 ?# l% V7 g4 Z/ k. y) t通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。' c! S4 n1 D+ l; ~7 _
/ F& g* O" r) w, c+ p) L$ C/ s
5. 飞机和发动机情况
+ [2 y' ?& U) r) W" j5 q; f$ C
; f$ T" W: ]/ N$ k( I(1)飞机
0 N( P$ C5 n, S: Q5 y9 ~' x- F2 c! \" q9 [" U
型号:B737-300B
3 N/ |/ k3 A0 B% D
8 W- V6 f7 n3 g' W制造厂:美国波音公司; i0 j Q G0 N) Q1 s: G
' H1 `9 r1 g# ?+ Y7 L
注册号:B-2925
5 u, T' F, g! z: d. X5 h% E! a c+ Z! l* y9 i
出厂序号:27288
% c, M3 l% w0 k* A5 o/ B+ e$ Z; w2 {9 W
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。; g, U0 `$ D( F! L
9 s' I# E" I. {# l. |0 b适航证号:AC0783
- E: G- ^9 D- m! e( w5 P2 E( i! o
1 h/ E; f% ?% H. I, q+ y. |) d国籍登记证号:NR0940+ I7 u) i" s2 T6 S w% T/ E" N. F
8 m1 k6 q" Q5 V9 r$ o电台执照号:95—477
- ^( Q6 v, B! ~! Y1 O) D# h# V
- u1 J& A8 V3 u, y7 @# h(2)发动机
1 k: F5 `$ a% B9 z, R4 \/ y0 ]: U4 g* s% [" V0 x4 s$ e
型号:CFM-56-3CI' J0 }* K' q# d7 s% M2 c5 a
8 _ B# q4 I% q( I& `
制造厂:CFMI公司9 `/ C. ?1 Q7 K
" [' b' c% @+ @: W d. ?- T
序号:左857792右857794
3 K U* O2 p3 ^ d- N# g5 B
6 R( l5 h5 r0 c5 x至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。% N. h; m) h, J- h( A6 L
! ?& {' @/ v w+ [
(3)文件、资料检查0 [" g- G( b+ v( `1 S
( ~( e; H% p# T$ `5 Q适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。
/ o J4 `& |8 L) m0 J8 V y
" \, v2 t' }4 S' t时控件控制:全部时控件2 A5 r7 R8 s/ _' a4 w
- ?! e( V' n# I6 p, e; S l. W( H
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。+ F1 l# N8 G1 O4 `8 `# u
7 l0 A0 S5 T e' y* \保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。, b; p2 P E J& y4 F" {1 f& c* c
5 \8 Y! @6 A/ D飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
7 a5 s; g0 y7 }3 ^/ G2 I
% E! p) ]& R, ~* V$ j(4)残骸检查) x+ ^- z/ ~) B0 c( w& X
/ a) h* m& Z9 D4 F
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
- c! a2 }$ F$ }( [4 i6 P" \" w3 ~) h, R0 e$ ]
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。( `+ n6 [: X( R3 ]& @$ U
{3 b& U& |1 s& X& P% d
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
' x% S, o, ~9 k# j0 ^) \1 x: K3 L# v1 _, w# f
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
0 h7 X# u& F, Q
4 J3 d: x. v* D3 Q3 f8 E右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
9 {$ ?# j/ M+ f1 \6 ]. Z( d1 h! r* d2 Q/ I
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。$ k0 C" l E t3 A5 _. P& ]9 V# W2 X
/ a0 S6 W/ i9 c" G通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
% P( D: A# _0 h2 y9 A" R# _
( g" B* h) M8 W$ x \% u6 b6. 飞机装载及重心情况
7 t) p3 x* V+ ~5 A2 S; C3 ~3 i) R Z* f* o& h+ Z( x4 L
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。9 `5 z$ x/ q4 f; |0 U C5 X H- i! {
; ^; H3 D$ Q$ K) c) D; q
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。: D# Q; r1 ?- A: T9 }* l/ a
8 `! ~3 d* t+ ]- Z7 ?
据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
9 V5 H; L+ ^; ^7 f( P) @" j8 O; h; U1 q C
7. 非法干扰问题- O6 V; y* m" s: m* }0 \
- T; w) [- |7 c/ l% @: S" v(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。, k! B% \; O, h& s/ f" u* q+ T: V
- a2 _; E7 w* Q. I* n
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。( x8 Q2 j) E& ?4 I; A7 d6 d( c" l
w6 d- ^+ N/ V" e* G9 g% p
(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。, T4 G# V: u* h9 O8 \5 ~
( \0 N7 F2 Z2 Q8 j5 ?+ N
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。8 `! Q( s' R5 X% F7 D4 j- w
" ~* y' [) n$ l! q4 V0 { \8. 目击者反映的情况& H8 \7 ~2 {# f' e1 C
& O5 u# D( y. h, l+ U) W% d# b v) H(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。9 H! @" {* d. {/ z4 ` P+ W
6 L7 g Q, n: G$ y
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。' p' {0 R) l; g. r- f
2 S5 C5 M! A! _3 t0 ?5 ]+ e* k据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
) `+ [( b- a0 o: h3 p( S) S" ]/ z3 u+ @9 m" [- M- {9 G" o
(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 9 `: O6 ~6 q" u1 Y5 x8 P
2 R# A7 x! {" [9 i6 ^" y w4 H2 e, `- ]# @
( f3 P0 c; j; L, D; x1 o7 d
原因分析- [; w p; D+ Y: N2 N4 L/ U
+ @& N: V' D [; d
7 R9 P9 H" L( ^9 v" l1 p; f(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。3 P+ @' C6 e) ]* i* \ L
$ H% C# Y; S. \ D7 m. s
由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
+ ^- Z& P& J2 P( T' e; p7 f8 D1 _
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。0 V8 L/ D4 D; I" D# m
! D+ V! F B3 r+ z高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
* d- G) y% f# Y0 I
( e$ Q8 f' [. v! ^& V- m. j8 `$ q飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
, O- @, S' P* m' e2 G; T! v; L* f# l5 `4 ~$ x+ x& Z3 R
(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
* w+ l8 \3 O3 ~# j1 d9 v" q8 _. `9 l# P( e; c) _% ^8 r* P/ t2 `9 p
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
2 U8 i% g8 t1 A% T0 {/ G3 M {. E. }/ Z
由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
3 H0 M% c2 f& I: v% W' v, P
6 d- @+ l# q) _2 p" v(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。( @3 A& H" B! X5 K
5 s0 U. \. a: \2 v) R( |
5 ?/ a- _2 N/ q4 U* H/ |$ Z& z" F. G6 `: V. k
事故结论
0 N/ H' T9 |0 j: C" N5 l) Q" q+ ?$ Z; H- B7 A3 q
: H2 z9 U, y4 |, M1 j9 S* S
! S& ^2 `& m+ V3 T" R. e飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。+ y9 _# p: ` C' U
0 Q; L0 `7 b( O" Y# p
! B% l# x' }5 x$ R; u0 m: E
" c: l% z" v2 `9 Q% P. k% X教训! \$ r5 l) P0 c
9 W) Z: _% `$ j. R9 [; D0 N
4 x# ?, o* M' |. `) B
& j# A: c, Q$ Q这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
9 G" {+ @8 b1 g8 [! w. `0 z" [4 S S- h8 v
1. 机组作风涣散,违章飞行% H. o {6 ~. Y
6 @5 j0 a' d `: k, b
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
% [' n# Q8 G: L" l- [4 y" L y2 n. F
南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。) N7 [2 h9 [/ ~' [* y) H8 S
$ c7 \( H7 x$ S. h1 K5 T2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
% N9 F; j+ \) K
8 _) S% U. I* h, k0 A4 u C0 X/ g在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
5 R4 q \% y! v& E; R% P6 d2 U" u
经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。0 X+ ]. J& ^# ^( e& U+ B3 a
W5 L# k- q, M: U# V! n3. 安全管理不严,领导干部失职
& _- R% | N: X( z; [4 b4 \
* \ a7 z) ]9 f# P/ R1 z南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。0 ?' g, Q. Z% d9 U. D0 I* w
" g# F4 l- x( h
当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
1 G& Y. C8 ~ }- n Y) I1 g: o
k3 h$ q8 z4 o7 q2 C: O4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力. d- C2 ~: m% K8 T4 {
; t( {" e: ^" i/ L$ E, _南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。1 A7 O8 l3 z u. B3 u; l
% f! o W' p; W7 c4 U8 f' m6 n民航总局事故调查组
( f8 n f9 N3 z
. G) M8 J) D# H) S3 m& C( Z3 s一九九七年六月二十八日 |
|