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1.经过情况
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, v$ @1 {5 n. }& ^当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。' O6 ^# m! d# s z% b, u' i
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2. 现场勘察情况
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(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。7 F0 t0 }/ Y ^8 s0 o
4 @& W7 ~6 E9 _3 G* Z# o
(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。 @. r; o0 p! \$ V; y
+ S# }$ j/ \; J* U* M; a. @
3.飞行组技术和身体情况
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! F3 d6 k6 j% _9 R(1)技术情况
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( a; [+ @, ]5 [; y# O* l) y5 a$ B: O机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
3 D% i0 `" r w& a% j2 {: c# Z- |# _* n# Q
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
7 h3 E& O4 ?: Y
( c3 g/ a4 } \( u( y; P现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)! i9 p$ P9 h& K5 e
B- d" _) O( J
1996年12月29日技术检查合格。
1 l+ T% d0 e7 m q7 N; c8 A: A8 l+ ^4 ^8 G: _( s: o+ ]# t3 ]" t
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。/ v: x( z; u: _" R2 d
$ j/ T* Q1 c& K8 y所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)6 i) ]9 R, a$ S
4 e2 p2 f1 O9 R; {3 V) ]
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
) l0 i( f! \8 s# u9 t& Y& @8 F0 F
+ y% C' l3 Y! X. t+ {( h1996年12月25日技术检查合格。1 t3 q$ U8 o i2 R( D: P6 k1 L" P
2 o" B. ]& Z6 r" }& k观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。" K, d! r5 O6 J0 |8 h
' ]) m6 F2 `1 n8 x7 Y
(2)持证情况
3 I0 h1 _, H2 B5 `" f `, `
" ^ u6 J" G" ` j( z林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
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孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;, `% y, |5 j( X$ {" n1 q/ u
9 U) \, g3 ]% |+ j
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
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4 {2 {( h5 D; E" I* i(3)身体健康情况5 M% y. ~8 e% }# `8 l/ c/ j
. u m+ R0 K! n% Z2 `$ {机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。* w7 |7 c1 z0 @
T& A, f, _0 I+ g4. 天气和通信、导航设备保障情况8 m1 s( u0 S: w0 S% ?: O" J
' W6 d+ B8 [% A深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
6 ~. J* r( a! {* r1 [7 v, K; f1 ?5 t- Q$ w' u
16:40发出危险天气“机场警报”:
! D# h: r% n9 L/ r7 |7 ^* v$ `) w" b& n7 e3 Z3 [+ ]; k
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
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16:50发出了订正天气预报:/ B/ k9 O) @, j- g( `6 v, V
0 F* T R- i0 ]& t4 m/ w
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
" w' s+ L6 ?% u q4 K) f+ W; f9 x: Y% O
18:00发出危险天气“机场警报”:) e3 E. ]& _3 ?
* e& D3 F9 G/ H% S% M* K* {
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
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( p. }8 T& w* }21:00天气实况:
3 V( {, F- d, Z% V" q6 I5 m/ u/ A, `0 C' [( R
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
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4 e+ z7 D# x- H% k/ w. ]21:33特选天气报告:( H! c/ m k1 [8 y
1 I$ t8 O$ x5 m% C1 D; x& d7 s% A
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。/ H" Z: G) {7 A0 Y' o/ X3 c# p
" _* X& e1 \7 Z4 [) x6 c- A
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
8 v# o% q" ^( s) O R) b% W Q& u7 [$ K: C/ l( \; ]9 E
5. 飞机和发动机情况
3 s5 u9 Z) v3 N' U; O: H' S: a
! A; K. ]4 ~+ S# Q8 t7 {(1)飞机
8 C) \9 |) s: B' i, H9 N( d4 R1 W1 K* s; \6 a3 M( s% Q
型号:B737-300B3 k7 u1 k3 O, }% a0 m2 u. r
( g! s* F0 A0 b' E% f! w; K" f6 N制造厂:美国波音公司9 p# q J" ]" M
7 \5 q" D' ` @# B) O注册号:B-29251 A$ J' O+ B1 U& z: N& M$ `
- t/ F% r3 q* x
出厂序号:272882 ~5 W) a. ^% G8 Z4 X
$ V! U M4 h0 a- r, B( N
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。0 c; h1 ?* u6 _" K
; s. `4 v# c0 x/ L/ \' B3 m
适航证号:AC0783- Q v# x" Y: A; r4 h
! x2 [& Z$ a/ A! Z
国籍登记证号:NR0940
' C$ y& @% {8 H+ Z6 U3 t! o+ u9 \- K9 \* `- Y
电台执照号:95—477! U/ E! ^, S. C6 N1 x, j
9 ~/ {, q, Y4 k- _# w(2)发动机
2 ]/ J! ~$ |$ B6 k# n3 M0 N ?) ^% T9 B$ N
型号:CFM-56-3CI
/ t0 p/ G; Y. x2 g4 { d P
: _: N: K: o1 ^* n' M& _2 C* {) t制造厂:CFMI公司# k' _1 L }! \% s& h* U
" f" V6 P5 \% V5 @0 t, I
序号:左857792右857794
0 w& r- ]) B4 z- H ?% U0 M9 f
( ^! L; K. N8 ~- `# a至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。! p9 s9 q7 [- K( w' K1 N
, O" ^8 g: X4 r! A' I' }/ @
(3)文件、资料检查& A% B5 P5 ?+ m. X5 e9 X) |
" Q5 ^- T l7 j) A适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。( f8 _2 e( C2 U6 S+ ?& ~. z6 ?, q- [: N
( [7 `4 O0 M9 `
时控件控制:全部时控件5 w) S4 m$ t: Z/ h
5 g0 c5 N) F* U2 J5 L
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
2 z: ]3 ?$ _ T' f2 E9 l
8 [( S( D4 ]; e+ s; B# l保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
! ~0 y% u5 @ H" w
) L- b- [9 M" i& b4 v) r0 S飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。$ |, @7 X0 u" z. X
; E! v- v( r# m& y# m/ ?(4)残骸检查7 K* m3 Z! m8 ~6 B! o% ^) {. c
4 O' K e e7 M
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。8 j. q# q0 k! m% \
6 h3 Z4 Q* ^6 x5 ^1 Y7 m1 x# K机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。* S1 ? @/ {5 e* M
: T0 I+ l# p, L: T/ X' a& ^发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。# \: X. w! R3 S$ ]/ h
" y+ x+ r. w) m; t7 R' l
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。8 R1 I. {. @6 ?
* @+ R2 k3 D) Q& d$ K# @8 E
右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。) d; w; V% A4 B* e2 \6 u
: M" }4 M- p: M& L Z
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。7 m/ c3 C- g% @0 S+ R, I/ J2 t
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通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。, X: _, D9 G" M
* I3 G& Y! y( n3 n6. 飞机装载及重心情况# Y1 j1 D# K" A9 F+ ~! N \2 g
& B4 s4 G7 D4 K% L; h
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
" n0 j, Q; V2 C; A0 q$ v( }6 K8 l n: Y% x+ p) b
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
+ B' C$ b5 s' }
3 W. X& C! h& @4 T% ^据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
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5 d* {% e8 [' V9 F/ t7. 非法干扰问题
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(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。3 R& V0 t9 J) E; F+ |7 N; q# U5 a
% J8 T# T) @4 t* Y& c4 H
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
8 B7 n1 l! p6 B6 H* Z; ?; n" K5 k! g/ H8 U0 N3 x; t( d' E
(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
8 Y2 g* S+ M3 J! H7 [! O4 j D2 P3 G$ X/ [) S1 B/ H
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
0 b L% s6 v# a' l; { f$ X9 G8 Q3 B- _
8. 目击者反映的情况
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(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。2 ^5 J- _' s% D0 O( Q
0 Y& A& r1 }: Y# o
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。) \# q+ Z* B" U
m; j9 R/ \1 U据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。! s4 j% g) V D' n0 Y" W( e! B
* |4 ~4 i1 z% q: [) h9 }4 I, U W
(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 3 _1 ^9 ?1 X3 S+ \ _
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# y6 q% n3 J9 s' t5 z* U' k: H" `3 C; f1 |9 J; d; A. P
原因分析" |/ O9 X" g, v
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2 ]+ q" b) d. I2 u
(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。/ C$ }- @: B4 Z, O
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由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。2 t& B6 ?& i: M3 \, q, f
4 [* o3 F |2 }* M" h2 w: `. W# e
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。% j! }$ x! e: \- e, @
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高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。( V/ Z9 I$ m" i% O
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飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
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# F2 q) P7 w* t* O W7 Z) F(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。& W0 {0 z7 T; ?# `3 F! c
1 T5 y; t& [3 O1 D) y% Y
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
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(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
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事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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教训
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2 t. Q0 R9 \, F1 W0 |( e2 U7 t这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
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5 A* q8 z: j6 J) S. d6 ~( l1 x4 [1. 机组作风涣散,违章飞行) D; a0 D8 r% x" E5 s
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。5 \7 l. x- |$ X! p
6 w5 C) e8 J# Z# e% Z. H- }. S南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。# J- }( A2 i* B# ]! z
1 [+ }$ D5 f0 B& Y% }* O2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
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4 f) u) c- p! @/ M在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。1 n+ s {: g/ @0 _- s5 j
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严,领导干部失职
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8 y$ ]9 p+ b- p+ m4 W- a南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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) E$ ]; i. H F; w& ^当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
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: V: y" z$ j/ i$ N3 p" b4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力0 h* i) V# q, L/ e) w1 P4 B$ ?9 I$ ~) z7 W
& c, @, `7 e8 I8 y2 l7 v4 F9 ]; F南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。- t- y7 u) h( h$ t
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民航总局事故调查组
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一九九七年六月二十八日 |
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