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1.经过情况# I" u5 p% o+ R) q2 [ R
1 U5 Y. c* D/ Z+ G9 B8 Y/ x
当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
2 C& W; O: w; D6 V2 H2 F8 I9 m3 K9 y8 y; {+ r
2. 现场勘察情况4 Z, k4 ?$ A u' V: ]( l
1 ]9 @! N- |7 h
(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。4 k% {- F7 r& f; R
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(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
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$ C2 J3 J% Q; `4 [ U8 ]3.飞行组技术和身体情况; Y4 v7 X" A; S" A& e3 w; w
3 Z: G( l8 u) Y5 h$ r' W
(１)技术情况5 s) @6 {! [6 a: p0 X8 B
* S |/ z$ ?# U
机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。% C& S- x" @4 M1 F _
% [; R* \3 a# J) \* u/ N
所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）' v& J9 H; ~) K& K0 }
! i& a, q- j5 e$ a现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）) M% _9 s! R) E# Z
6 X( w4 b! _4 T
１９９６年１２月２９日技术检查合格。
& v/ c; ?6 S @- J& P! Y
! @' X- a6 I; J副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。" b5 I* R, G5 l) p8 T
B/ [* Q: d- ^, M" h/ t+ U
所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）( Q2 U- T/ z2 N+ \! o3 u
+ w* I# s( G9 c7 o: d" ^! B
现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）' d( ? J1 k% ^9 G
, I$ Y0 c0 M+ e# ~( ]１９９６年１２月２５日技术检查合格。
1 t, u+ Z& Y s- P" i6 h0 u
* e8 I2 N8 e. T( `% B# @& ^! t观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。) T. ~, }6 g ]- l! r
* i/ a$ i! O6 L4 ~5 F3 M4 u
(２)持证情况. P$ Y; |# _9 ~2 q2 v
+ n1 z/ d @) `- [) u
林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
- q3 {. c E- j3 f
! ?: I5 e1 V8 ~$ Q孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
7 c% h" M3 g/ i9 f' a% T# l! h! b: r" c/ Q2 Q. k. N l3 G
肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；
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5 ?% e5 {$ s6 z6 K(３)身体健康情况* ^* t( J( M! E7 Q) d
) s9 q" I6 |2 Y
机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。# t( [9 w# j& D. H; F8 T
, j, A. Q; h8 q2 b; K+ M
4. 天气和通信、导航设备保障情况
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9 r% p, z+ R! ~7 I- r深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。/ ]# ] \3 b O3 ?% r
6 M& N; z& {: B5 E１６：４０发出危险天气“机场警报”：, H9 _8 k/ T, r9 S
* Z! r5 e( {2 [$ p+ d6 Y
由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。" Y% v4 C; l5 o! ?) O l
: W4 E2 d1 @8 u+ {& P& {3 a& q5 j7 T! e
１６：５０发出了订正天气预报：
! B3 [3 P- \* L0 q) a2 N" o& m& A' Q2 V7 x0 _) s) c
１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。$ h5 w `: ~5 f
( i: n* [! i8 V* y2 q# Z* ^9 ^" v１８：００发出危险天气“机场警报”： c. D9 {* P6 J
- H/ P* n" g6 L) v- l向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。+ B' H1 c, g: u: ~; y' }% D
5 g5 g: f; b$ p
２１：００天气实况：$ R- Q. ^, ^( N5 P/ A @; d
3 d7 _2 a K6 C. C2 N/ ?# F
２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
4 s* `: g/ G& t+ ^* ]
! \! a0 u6 H t9 h' i) S8 k: X２１：３３特选天气报告： l2 Y: R3 [8 a+ {4 d9 ?8 Q
8 @9 ~% w# }; Z) Y% T! A+ w1 p2 l２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
, n& Y( E, w \2 u0 E. Y, E; O/ {. l. V
通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。( z: y& ~ i h' I, H( `
: D8 L' z1 B2 H! {0 b) i% \, k
5. 飞机和发动机情况" c$ h) Z, A, g+ f% {0 {$ y: Y
; Z& b, Y0 }" R4 v3 _: c7 x+ z Q(１)飞机" n( k+ y! o7 E
0 I6 b8 L; x3 C3 f# W; T# q- ]( i+ ^型号：Ｂ７３７-３００Ｂ5 _$ L3 O7 m9 @7 X. `6 S
0 O/ |# Y1 U* o8 e9 P
制造厂：美国波音公司 C% y9 H6 C9 q! F* {8 R
& q+ N# W5 e R& Y$ v
注册号：B-２９２５
$ I1 M. M8 `; l/ O# a* W
. [' } M" x4 ]3 |8 B% ]出厂序号：２７２８８
4 q5 D- v- q3 b' M8 w5 ]( ?, a0 j/ U5 Y. o, a$ e0 F& z+ ?, t
出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。- \- v8 p" F. R$ f, ~0 n$ V; o
, p5 R( z1 u% l- n9 A3 `适航证号：ＡC0７８３1 O8 R7 _! C4 ]3 o2 q1 t1 i! A
1 V! H9 J; W; T+ V8 _2 H国籍登记证号：ＮＲ0９４０
/ J$ ?9 G, @) F4 a# s9 I% x, f: _2 { E8 t9 V/ B: A* Q
电台执照号：９５—４７７
0 A4 s! D$ i2 q# e7 W- i4 C$ X
0 n" g; a9 X3 q. c(２)发动机. U5 ` g0 e' Y# O: Q: c3 E
) l* A+ x* j5 J! B4 ~+ Q0 e6 Q2 l
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ
+ @, C% p: n" S$ p: z# \7 ] s, W
7 G7 g, b+ \) f! { Z6 X. p制造厂：ＣＦＭＩ公司& b$ |1 l( ? [( B3 Y
: d1 F; g r5 {) t. z( y* y. Z序号：左８５７７９２右８５７７９４% x2 b; i* n8 r- C, \* ^
5 E3 W4 E T2 V$ V/ a
至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。( X% I+ n2 G# i1 X, e
) R- t' i9 E4 {( M(３)文件、资料检查# i: \" ~1 _5 ?& s8 V
( }; k9 z8 d# A8 P+ z适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。* D; M3 i [" }' j# V. m9 l* R, v
6 n: g- K( `# M- I/ y% c
时控件控制：全部时控件
7 \( o) o+ o7 l1 h0 s8 r) k' G& u* d
均在有效期使用期限内，无超寿使用件。
, F' R3 Q, u U a) I/ s0 N& p7 |- L1 ^- q
保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。
6 U9 j/ x& C& X. r) o# ^( _6 X( s" p3 Q0 t6 X& b$ @2 X
飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。
' u5 t9 I/ V, u' _8 H0 N' Z6 W C0 ]8 i
(４)残骸检查
( \0 o1 b: I7 o+ d; O8 B
- v0 I2 @- A& h5 z. o机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。9 }3 g) {, e3 l2 {: g
0 h! L+ |% [9 B: [1 h机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。8 d; h1 C, z/ m
9 K" }4 t: D% W9 `8 V
发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
% Q, L0 L$ f5 H) r
- [7 K# u1 x7 }( A起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。, ?2 p b' I5 y
3 B4 S5 r: e" P: P右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。6 x a9 h$ ]( S; f: \( [8 N& D4 w! S& ?
( m& y v/ t' ] \' F: F1 i前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。
8 P1 V A7 O% Y, d0 n9 E3 t! z4 G+ x) i! A1 I
通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
/ \$ {4 N8 z- l( v
# O3 d4 d, o+ ?; \* x4 T6. 飞机装载及重心情况
' O2 M/ T+ z% ]9 {% _& F
; |; y& r$ {$ D9 u! [" V本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。
& m0 A. b+ C" Y* O/ o4 m2 a4 \. |/ D4 m& Z4 n
根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。9 i! M( w" B2 w. L# s4 Z; Y
0 h3 `0 {+ B' s+ M' j" Z据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。) y. } a* q9 T2 G: d/ }. W
G; a6 Z+ s) n9 t3 ?/ C9 R& a7. 非法干扰问题
A) R/ y* z- o0 d8 p$ \1 {: n0 p% a( r2 a. z" ~
（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。
. T; I& H* V/ w/ K) b) M8 S0 ~8 u
（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。7 s. P5 U" N/ B6 p
4 R# n- a7 `3 \/ x（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。. _+ w( V' S3 v/ q: Z" t
( F3 c4 e6 g9 ?; L: x
（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
' G" O. b- k, v, C/ x1 Y; n* H! O, F# x6 \* V
8. 目击者反映的情况
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（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。
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1 M7 w. F% ~2 U+ B3 w（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。
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9 ?+ H5 @4 g6 D. `1 h( o1 P据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。7 H* P0 K% M/ H
1 t1 F% x) n$ u& S, d, M" N
（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。
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$ `; X: h- L0 e1 ?, S% s原因分析* i% n/ \( J; g# R( W0 r' o
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# X9 K* s8 v# h（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
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; ]; C, E5 I% \ J. `8 k由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。# T- A( L- P! \: P5 s0 b# j8 [: q6 Y
% S4 g3 [ l8 D) ^( s3 m5 [; c; {* N（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。
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高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。$ y) t# w* N ]& Y
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飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。, m3 I0 y. C7 B) p% O0 e9 w
! o* w K# Y# k: C8 `（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
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（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。( t# F7 ]7 g, R$ t6 P( b9 i K
" T6 f* ^, I% B( z（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。
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5 j! P" J6 u4 J; |) G事故结论3 K" ?" C/ N: i4 c
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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# [6 o( I5 @/ i4 f# k6 V6 I/ M5 ]5 T8 ]+ d/ X2 x" j0 }; r$ C
教训
4 Y$ a' \6 ^8 h0 ?
# S+ z* P8 f2 N$ ?5 X
! ^. P$ R8 M/ b) s* ^* e
2 ]8 P3 I3 d- i, y8 F这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：
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1. 机组作风涣散，违章飞行5 t2 P' W. {! ~; O5 x& A! }
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。; K1 Y Q% z6 \2 \! ~7 |
+ j2 E, W$ m( }% M2 p8 x+ Q南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。8 o, V- O5 O; W) {8 K
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2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低! w# I. J1 C2 T
: k1 [& c! k: X4 s- K0 d在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。: a/ ]9 L) l$ m. n6 x& y
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3. 安全管理不严，领导干部失职
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* Z6 @- ?0 ^; l9 z& D D& s南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。' G+ x) Y l! R
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。& R' |+ v) a* m% ^
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民航总局事故调查组
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! J' I# T3 c" ^* X: \' X5 h一九九七年六月二十八日 |
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