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1.经过情况) W% `' |( F" l* _1 D
" L2 v& i+ K5 x7 T- ~5 `当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。/ ^3 Q9 ]+ S- i2 W2 c; x5 d* b
( x8 G# I/ j( Y3 Y, \2. 现场勘察情况
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(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。. X: {, V" `: ]* p
, |7 ~2 z* k. _
(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
4 u: |+ c" ]! ~. }8 n6 o) v' J) S
$ @, @* O( V3 X3.飞行组技术和身体情况1 q/ \* M: P( ~4 ~) j6 l
% E+ ?8 p1 ]! `(1)技术情况+ X0 q" b$ F/ j: L+ ]0 S
) I6 b8 S6 K) O6 M机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。+ p; r' B& V8 A7 U9 {+ E
) S# t) ]1 r4 s5 C
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
4 n6 i# f# W( o
- m4 r/ M! `* \# {. s8 o现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)" x4 _8 J2 l$ {: ^" e4 U
3 y# j0 K# k0 `& \; \% ]2 O1996年12月29日技术检查合格。
2 f$ P0 F, f1 d% h9 s7 {3 ~( b8 {# t3 V$ z! O7 d6 e: Q. E
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。: m) T+ e- j: v5 T3 {/ n7 V( U
7 i6 B: {) ^+ b3 v
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
4 y3 d% ]* v* C& z" b- `# B
, T+ J" ?9 J+ D" y4 q! E现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)1 j' a0 ]. w; C& ^
0 z1 g5 A: G7 c9 m* F3 J
1996年12月25日技术检查合格。
' i& \* ?* Z% V3 W3 ^* a2 u/ a# i& P/ b( S. ?4 o
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
' J& ^$ t4 U. j) s j W- |
8 ?9 p, p+ x' _: ](2)持证情况
' J7 G9 ^" [9 `* G7 G x0 K) j2 I7 _9 G( c, T8 ?% v
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;3 N! C$ ?( G7 o7 q$ \# P
3 t* Z; F7 V4 E/ a孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;; d" ?- z9 K, F; V' a2 s
# y3 B! P6 {2 H( B: @" i
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
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(3)身体健康情况
: l% V" q9 @* k8 @4 b( j) ?' T. U- }( U$ ^ L6 D3 m
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
: E7 z6 \0 ]5 Y% L, L. X6 V
& `% k* L" y9 ]5 Z4 H/ y6 I4. 天气和通信、导航设备保障情况
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9 M) m' n8 ~, n5 N8 s- l" G深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。$ d& q6 |( }: k: K' L: q
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16:40发出危险天气“机场警报”:& V" h" h8 V z/ X8 t9 N6 H
8 V% Y" Q% U0 \. u5 Q
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。' \4 p$ N$ m+ ~4 y
+ D: K& H( j3 b' T0 g/ ~/ a- _16:50发出了订正天气预报:
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170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。- ^3 M% D# j% m- A
7 a+ q9 C* q! o6 h9 a* s- k+ \ t3 K18:00发出危险天气“机场警报”:
, ^9 X5 M8 o3 [- J
$ \, M& V. }3 Y3 C6 m2 |3 d2 q向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。7 T# n4 w4 e* K9 b
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21:00天气实况:
) f7 c6 Z* [9 r5 z# s% X- h' H7 k
$ B1 N/ @/ t! C1 }290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。" l1 f- J Z$ Y9 x$ X7 h
( | N/ d* w3 L5 B8 V
21:33特选天气报告:3 o$ R* ~! _ _. w& e% Z B5 D- z
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240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。7 X/ p0 }( Y6 Q; Y
3 h) Q0 r+ l8 E8 T b) G
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
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5. 飞机和发动机情况
. u& x8 O$ k/ O( \7 K! u8 Q# d7 F# [, L. d* ?5 @. f( x' I* E" L
(1)飞机
" o8 q' G! \5 z& O4 o- \
: J$ y# ]; s" N9 L/ B! z$ e/ n4 }型号:B737-300B
/ f: y' l" Q& w( d* X8 @# P# w4 Q3 r4 a6 n$ k
制造厂:美国波音公司
$ R+ c; x1 p4 x9 d2 d9 H3 d
6 o- B, T& u1 J- B注册号:B-29259 e8 F9 f8 _$ }; w1 P
2 v' I$ c! I- l/ v出厂序号:272881 O; T* ~4 g* A7 m. | E
6 P: S& Q2 Z3 a; w! x' B4 s* B
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。0 _, G* R% K+ b0 U5 O2 @
- J4 B U& Z5 d! g" X' I: y6 b# O适航证号:AC0783$ R) a8 A0 V1 d
4 t. Q( O0 v! j( }
国籍登记证号:NR0940
# I! M6 B8 m/ B2 i8 Y3 B' w. h( e2 g$ w- k# f
电台执照号:95—477" {! ]& Q ?3 _2 e
' h8 @- C, Y4 s* w; Z" ~
(2)发动机
+ ^% l N* ]' ^7 m0 N1 a m! Y U7 n5 M2 \
型号:CFM-56-3CI
8 z% V1 m: t9 c" C; l* J: d& |& L6 M& V; B4 a s& C8 p
制造厂:CFMI公司( T! @) v8 R! \2 W7 L8 Q9 c4 ?0 i
) ~# b' t& t0 X
序号:左857792右857794
, D; d- H. n' y$ m2 [/ f, Q
* o F; Z9 e% {至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。2 S0 c# P |, P, F& U, y0 G. ~
* i7 M7 O' x9 l0 K, _8 f7 `$ Z(3)文件、资料检查
/ l- {" |/ o7 m, M" D1 Z" Z) ?
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。" ?7 v. ]: \0 G, W
5 b3 n; D, F% k/ F- v
时控件控制:全部时控件# a, {$ A- E) O X& d2 z+ Y; u
$ T& e8 n) [( b2 w# l1 X& D均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
7 r& h" w5 E1 b+ O: I2 c7 M/ K" [) M% q! g1 M( ?
保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。& t% {0 `& \+ X% c5 q# n# U4 W
! [) ~8 W! |. P7 N" Z6 f% u6 Y
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
5 e7 z, ?/ m2 U- O1 H
0 B3 R7 M3 @/ c. ~(4)残骸检查1 T4 x( t8 Z, N* h
. r1 ?$ ]; Q! S: \
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
& M/ g& D6 r1 l3 X1 ]" s
1 ^' i$ K/ T( A; c机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。4 L7 i' l- v0 `: A# W: ~
6 b) S9 M/ x) z
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
6 `5 ? t1 I. L2 d
' R6 x1 d, p/ V起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
8 z& r% C( q& \6 d$ e" N
9 O5 D$ I- P. K: C3 y右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。$ c( ^, ~/ J3 u8 s# I G
7 p/ d x! u. [2 Y3 W& t
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
- n0 T. P Y- ^' i5 r8 Q) z; U _" E! z1 U( c6 @
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。: x9 p2 ]& R5 C9 S) H- H1 q
9 N% h) v9 R7 T2 D$ w: s6. 飞机装载及重心情况
. g. x" G3 c5 ~7 X' h3 s, A! T$ f4 t+ s" ?$ w# c8 E. a. ]; q
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
3 B( ^3 I6 k* Q; F1 j0 p& T3 ^3 c$ r; N2 F8 w2 f
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
! u/ N: h: N9 f7 s
: p, l3 K, l' a9 i据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。7 @5 [1 |7 |% `: R
) |1 Y+ w% {+ a6 Z& t9 W- n7. 非法干扰问题
) E3 l' C& b" y) U3 `, G: [- B1 }" g+ n) R% n9 i; v6 o9 h
(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。7 l! p! P* s. P/ R1 Z, M
5 z& B" p0 ?) A* U- z4 j# |(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
# e! x( g" [2 s
- h7 E* K# u% G" g! f$ Y& W+ ]+ ?(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。. H8 U) n, b' o4 V! ]' {& J& L7 k
- u2 K5 ^1 b |4 S" f
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。! U) x0 Y8 O8 P1 N* k
2 z9 j0 U; X( J D
8. 目击者反映的情况% {0 h0 e& W6 T5 b4 l, D2 H! X
5 {' v: Z' W) T/ K: b! t+ Z. |7 k(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。2 k7 B, o8 L" P: C& C3 C
) |5 P4 C, g7 e' k(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
( a1 M" u0 g. E1 Y2 Q( w& Q4 w+ h/ L! y' x- q
据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。 r$ B& {1 E1 V
6 S7 h, h9 E8 e/ r' Y+ B( A* X(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 ( ?4 C6 W# ~. d ^$ ]1 K9 z% g: {& N
0 g( [* i4 \6 }2 Y
8 C* B$ X# F) [7 B# T# t
1 J: K4 }2 E* V( C& Q原因分析
: J) s1 h, P) a6 h* P
* c: A# f3 `+ m* r" h+ T! y( U( ^) j r# \! H6 n( A' c2 u3 a
(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。" U$ R; q- S( I) v( ^0 E: ^
$ I$ {! e2 V9 R8 Z( P, ~. S
由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。 k" r% {: ~$ G& n
* R1 f% A8 z8 M" V& {9 b0 r(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
0 l) a7 v/ E# l5 d$ ?' i* p- v2 p; ]# a- e; m5 v7 ?5 T! e! O
高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
3 R. c8 f) r' r# v) N# k
/ _* V* ~8 p* K/ u7 E% A- ]( ?飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
' p2 o$ W7 `" ]) ^8 U. i; T
5 P) T6 Z; W/ f! Q- _0 P% @1 |(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。( {8 {& T8 {. J3 A7 b" Q4 G
0 ~2 }2 k; v) G, M
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
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(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
1 D. N. V) n! \# A' r. D
* o4 Y# T8 [/ R8 \* U4 {8 U# u$ P: p) K) d
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事故结论: R2 r9 r, @$ ]5 s
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飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
2 F! T8 ?% d3 o8 f
' z" r. R Z+ J5 y- c/ R% \% X0 \2 o% r1 V* x, v5 F
5 }8 u# H: Q0 B教训( k i+ Z6 G! L9 w F- o3 u
m0 y( v! P; w$ [5 T/ H: r. H6 k& D c
' |+ }/ h& i9 G这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:4 |% z/ q+ \: D0 G/ |/ i+ D+ V
( }6 s6 P/ b% G( N A, w5 ~1. 机组作风涣散,违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。4 @# _4 X7 c t) }7 [$ s! g
) I; m5 Y5 J7 j X/ g8 C南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。* o! e! w/ U8 a" ]$ }
4 T7 z2 Z$ _9 e, y; [9 J2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
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在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严,领导干部失职! Q$ j$ G2 b. {/ F7 v7 V6 {
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。, A9 {9 X$ B& H5 e2 M) ]7 Q; W
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。# i6 w( e2 X" U+ W/ {
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4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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; P# ]+ d" ?7 n% ?+ j民航总局事故调查组
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