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1.经过情况$ X: N3 ^( z9 f9 r: n" }7 v
; o0 n9 R3 A+ ?) K) y当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
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2. 现场勘察情况
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(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。( ^& X- l# D3 ?9 e
9 f$ j! F/ K, A5 ], q5 n. L0 [( c
(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
4 Y6 f& x. o" U% {+ ?, X+ [
4 A% {: D1 `7 \. h9 F% q& Y3.飞行组技术和身体情况3 K+ k4 A5 S4 F F, n7 F
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(1)技术情况
; e4 C* x# G" Q& H9 R4 S" ^+ W* Y4 f/ \) P& J- {1 N
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
; m9 B+ l# `$ D" x& ?! Z2 B8 x" ~ S. o
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
1 y+ _- v4 R: q( _' V9 F- @0 f M5 o3 U8 B$ n7 E
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)1 u7 g0 }; g' t! t7 p* _" [
; E: Y6 f! m( E4 Y6 U$ ^/ A
1996年12月29日技术检查合格。9 S& q5 ], V; T
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副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
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所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)7 H& g0 o" m; K- b5 ^+ _
: _: w* @6 Q3 e4 m) W
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
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1996年12月25日技术检查合格。
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3 B$ d# ^. V/ q, [! T观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
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(2)持证情况* M7 E5 J; W4 I+ S( m
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林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;/ M2 x1 K$ d' K
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孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
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肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;% F. |$ Y1 {5 c/ c4 p0 V5 D
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(3)身体健康情况8 G3 ^2 q6 p# F& B2 Q! }
i; j% u/ D, b/ i" A机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。# e! Q* M( o1 N" _, r; E0 U( W
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4. 天气和通信、导航设备保障情况
, _, d' O: `( X* l# ~5 I1 L& X/ A3 C3 o) F0 y
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
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" Q* [% W0 m, @& e/ o4 Q7 ? \16:40发出危险天气“机场警报”:( E: G7 S4 Z, R* n% b: R
- p/ r5 U- k2 D; M
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。1 O2 e" m' q/ p
, n3 p+ X; v- d$ {( z0 i7 @
16:50发出了订正天气预报:
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170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。% g" _# D& S# f) F8 c
1 w7 e8 M2 x; n- e# F# d8 `18:00发出危险天气“机场警报”:
" j( E, i6 V% P8 y' u; O: C- u& S; D. C
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。9 v- L: J+ ~& o$ P
8 W. p X5 H3 B3 e+ U; N21:00天气实况:; x7 c) }9 T" \ d( o, o- f
T- f& [3 J6 ]
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
# k4 ^- a i( u5 D
4 ^& M3 B3 B' |& G8 O21:33特选天气报告:
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240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
# A: C7 s7 F- B* B1 n, i7 G/ k) ]8 p6 [
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。. s/ V6 P0 V2 U) A
- y( X7 h/ {( w! b f' W. u
5. 飞机和发动机情况
; U: W/ J9 p4 K4 N7 e/ M$ P. f; L( t- Q' m/ R: s$ O- Q
(1)飞机
0 s0 A$ \0 j: C8 K$ ~: z4 u) `7 I2 {5 i' h% `0 ]
型号:B737-300B' b7 [- L+ _4 @2 y/ Q6 O- F+ G
& Q; B! e8 Z: [4 I制造厂:美国波音公司
4 c2 m/ A" |- Q) J3 [8 N, H0 k0 @# N, \/ B% |! [- B. u/ e$ c5 Y
注册号:B-2925 M+ q. x7 n2 D( k5 }% S4 L
1 X0 q7 s; f! S( _5 W
出厂序号:27288* t( ~0 K: U% i! h0 O* h
% c$ h* L& x1 j1 Q
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
: x2 G$ O' B! B, U! q
% v1 ]) V& B* }, d7 ^/ `1 d+ p适航证号:AC0783+ G I$ M& l- v0 P
( K$ K' l5 ~# F国籍登记证号:NR09403 r6 ?# ~( O' T) x8 y* _" w" G
, [1 o. f' K- _+ \电台执照号:95—477: J! i' {) k9 ?9 w# L, k b
! p) ~! I5 P0 Y! x
(2)发动机
+ Z8 @; Q& u; \/ T8 l8 t4 ~4 |! m, r
型号:CFM-56-3CI; ~7 g: c# O2 h7 z8 t2 d. C
6 e7 s( X$ D- P5 E$ i+ C3 ~( j制造厂:CFMI公司
4 _1 V4 d$ E+ l+ Z8 k9 w5 M* K% C& |- Y2 q
序号:左857792右857794
3 ], w) i% j% m3 P
8 N0 w( a/ D8 `7 Y; m至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
3 Z5 G: V# z$ E5 b" x1 _& K
! [( J( A( X2 }7 B' B3 o/ F2 B(3)文件、资料检查; z- A3 N3 ^- X2 k# M6 M
! ^1 W7 b& k" G
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。
\" _/ {7 b9 u
9 q+ h+ d+ M2 Q8 z" L时控件控制:全部时控件
* ?; a; s, G c ?$ C
" q* r* A d% @均在有效期使用期限内,无超寿使用件。- o" }2 y" {& n' U
: ]% Y) I2 G* Y* Z8 O! e保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。" t% Q8 z% h/ L$ e! V! J- d" [' {# M
$ k1 e7 T' l. e/ k" m! n2 A# l0 k; V
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
% K2 d6 A4 E$ |& b k/ c2 y8 ~# L$ j' P. [$ N0 S1 U9 v
(4)残骸检查
3 M4 |8 w+ X, v& P3 F
. @8 \9 E* B% W! H机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。' h8 m1 w& Q7 R
% ]$ q7 h0 d6 `机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。
/ R0 M5 P; e" x9 P: y: I* g# e6 J8 ~
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。( j% W5 m+ _' s
+ L" S, I; T. N" K/ n/ f# V4 C起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
" u5 R) {1 L) Z6 Z o' U9 d& Y
@8 j/ T* m" J+ F+ R右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。8 O, S, l6 }/ }% n8 \& x, `# v
2 t* @% H2 Q; E8 O
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。. u" j4 P6 d0 b# v% O$ t2 b
- @, Y0 P Q& P5 U- _
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。) u9 g2 F) q) D) }9 Z
6 N7 w0 Y }* L l. F
6. 飞机装载及重心情况
. p; } q7 s* X: h& x! ^, X1 E8 f" g1 S: u5 G1 D
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
4 D# }( U1 O7 u6 g: }. l
9 c' e8 T. G. F$ c* d, c根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
% g/ ^9 `: d' `: J' ?4 b
% }& V( k7 M+ p( K8 K据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。3 R/ |7 s* U; T$ u% ?4 e8 T
' T# }2 A% i. i! r, R' s0 X7. 非法干扰问题" \; j' {1 |( ?; t6 {
- h9 q# u: j5 c, k: Y; X4 G(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
9 p3 G/ H9 _" t0 f+ w" w6 g5 D2 h8 s& O9 ?' M& @4 ^' W
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
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(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
0 k! n6 `! C" i$ N l6 Z
7 f# D. _7 L& x5 P( @, Q% R0 Y(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。 ~- T$ X7 S9 v/ }- r T# I& M
: `' V0 q2 T. `/ c5 l* F3 r8 q+ z0 D
8. 目击者反映的情况
; v2 O( ^7 L q$ F4 ~1 }& \( D% y+ o, ~. _2 i1 s2 i
(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
9 i2 t& R& F! L1 L
?* G1 K- w- R6 l* u/ G$ n/ o2 j3 K(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。5 z8 o) h: i3 G" n2 @
, R+ i* n" P2 y1 x' h( w& X
据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。' m% L* V" D0 q5 W( C( N# k, `: k
; w! R. _, b$ A) `(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 - _ O1 C- L( G
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原因分析* F3 ]7 J7 J1 L, V: {6 M8 W
* a R6 p; L9 q. c$ \
% e, [2 L, |0 f- r$ ^1 Q; ~(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
1 g. u/ T) I. A
6 n7 x0 Q* S6 P3 {* y: x% N由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
- y- H) n% ~% R7 }
# Y6 F4 O% I& R1 Z8 b: Q(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。: Z& d9 z" Q9 s0 Z
! w) ~& C: Y8 k, S! }+ s" g高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。1 p) H# }1 Z, \
* j1 Y" S5 H2 u9 D
飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。4 J% @: n! ^9 n, C# O* Q. H
' ?( }* p7 H# L7 I+ k- Z/ T(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。' I$ r2 w5 s* J+ h \! ]
3 d6 ?9 s' T( T' Q: x4 Z& V
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。5 x' r0 T& g0 _7 H) c$ }
0 `8 S( {: n( `0 F由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。! M# N" X7 i4 l" N( n( \7 m& s
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(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。; j8 H& V2 ]7 X$ k% x
) ]2 S6 s0 k3 }, f
m: \# \' m7 b; q$ G {0 j, u5 H
4 p* `& B% ~8 k# o5 c8 u6 y' t事故结论
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. r. E# T3 y1 m j* n& T1 O
! D, u1 s2 J' U; b; a0 F
飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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8 a/ J) J) K) y6 Q+ q2 x, i s- P* ^& x3 s8 f3 Y9 m& q) c/ D
0 W1 S( M7 L+ X& d教训
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- a5 v( `" ~$ L5 v4 [* B, @ T
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
$ D0 [1 ?7 ?" C2 k) D4 F! S/ I& D4 B+ p6 U9 W
1. 机组作风涣散,违章飞行
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7 k7 @( e; B. W本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。% b4 ^$ S7 z8 V) h/ t( f( ]
f# v5 `7 ^3 ~南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。$ f6 f4 w, v0 k' x
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2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低+ K1 F* H+ i" J; h
/ g8 E/ E0 \/ d; z在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。9 ?$ p! b' c4 @ l+ O: q& w
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严,领导干部失职' h, {% T7 z, a% N1 }$ w
1 _2 w( K% n: k# l& E* h南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。4 E2 D; f" c. y! b! D! W
( K% D8 G s+ \. g e当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
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. a; p z) i( i2 y1 a4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
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6 e* _$ r# d% e南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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& {' H" ]* B3 {) k7 r民航总局事故调查组4 H# Q* d4 t' K J/ z9 ~9 ?1 d+ a. }
8 P) J- k( Y# b6 z一九九七年六月二十八日 |
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