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1.经过情况
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5 x1 S0 I* l" \& y3 F当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
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2. 现场勘察情况
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, u) e" G, {; o) s) {# k1 s(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
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5 R% c* q: Y4 T, T(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。 p; j" ?& j4 V( W' k8 P
6 ~+ K5 W* u% W0 {/ `9 j+ U3.飞行组技术和身体情况
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* `/ f, a8 m* j6 p; i: S(1)技术情况
) B* _% Y9 i6 |( d, m, E" b d- d& l. @7 w: w
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
6 t: e0 \1 F9 W! O; M2 L6 t, d) C# a
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
6 L+ w) b/ }" U( H% z! c4 B) [0 g0 q) O" G1 m
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)( i' K5 R% j1 O$ Q8 V
1 S2 q2 ]% p6 P6 U3 t" m! x$ @2 z
1996年12月29日技术检查合格。; p) |3 b f0 f1 _5 _1 X
$ ]6 @ F, E$ j- f$ ?6 _
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。; H( U+ q! }8 e9 a& I! U* L: Y% p
, ]1 I1 B7 i8 x9 h+ b+ Q+ Q6 [" ?所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
: O, E6 \6 h; L6 u
% G7 k" k) A/ L/ F现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
; F3 J: F8 u9 U4 K# C* l8 {
( M5 h* z$ o0 s- L+ Q1996年12月25日技术检查合格。
* S) `& V4 w5 Y! ]
+ \$ }: V$ x/ y" P; _- q3 V0 t+ ~观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。3 C3 m) Q% v; k. `5 g
S$ ?* o6 f! G- \% R; {(2)持证情况
. _0 \* `& I- u/ \# u, u
5 Z0 Z& ~+ n O0 E4 I9 S林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
8 ?3 V3 n6 ]. w4 s5 i' [8 t
1 H% ^5 t W/ C: w6 N% X7 ~, I" V孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;4 q' u% y7 h) K5 x5 S9 q
! ?) D' n" {' S+ B! j( k" R
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
& q+ M( @5 {# M# C$ m. [ P) a! M' r. i% b9 Y* _- |
(3)身体健康情况
6 q$ Z' y% h5 I: z0 v/ w
) E1 E) z U% e& y7 t7 A. r+ |机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。9 Q5 k2 ~/ [" ?3 l( K2 c: ?
5 I/ L8 Q, X q7 m( [6 V4 U3 L0 w4. 天气和通信、导航设备保障情况
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深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
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16:40发出危险天气“机场警报”:
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由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。2 r3 e0 v: H) x( y) q9 f8 y
& B, I8 Q: I9 c" L1 j1 G. R; k16:50发出了订正天气预报:
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170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
' o4 X5 ?3 x! Q; t f) R y! D5 u" r7 x: f1 ]
18:00发出危险天气“机场警报”:
" N$ b. @( A2 N: \9 _
9 X* ]# {$ O Z; C向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。6 G( `" e( B/ h6 M" `
" y/ V$ ?* j; [% R g3 @21:00天气实况:
* ~9 d; w% f8 r2 e" i3 N; q
/ }' ^; ]/ S9 Z290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
2 F- @- e; i5 q) v0 o/ ^7 D/ h+ o7 e4 l
' o# j; A$ Q, F6 O( L! R21:33特选天气报告:& f+ S% b" W$ ^0 h8 X" [
( J' M- m3 Z0 s( k( i' T: a4 I* n) a
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
# ?/ i" r3 G2 W4 B- T( J2 z$ v
6 H, P1 D6 [5 |! L/ E+ n7 G通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
3 ~( {# a& O! N7 I4 h1 l: f& I' |2 c# _7 V- }# `& {$ U2 h0 H
5. 飞机和发动机情况
. V4 C& \$ D& P* J; v2 J
" U& l4 L% X3 t& g; E(1)飞机
* r* R) |+ _1 K; ~$ J/ o
8 C. j9 F; d& Z* o8 I9 ]- V型号:B737-300B6 x/ U8 [# }; J. }" H) S$ t# D8 }
; p1 P: Z$ K7 X! x" s4 p. P' _( m1 S
制造厂:美国波音公司( d! K/ L, [# B- Q
( [ L! @) n4 `* {4 p0 T$ A注册号:B-2925( b( b3 U* y: M ]! e
& Y2 C( g+ o9 u' C4 [出厂序号:272883 z( C! ~" N, c% l2 o9 N
! b' Z+ P& W) l% _/ P( ~; O- v
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
* o9 q; P' _3 ]# @8 |% R* B; b+ d6 D& O9 C" C5 E9 K7 _
适航证号:AC0783; X/ |+ e* @! M9 t. V
7 p$ d9 r# X9 g! M* v+ E
国籍登记证号:NR0940
; ], d3 ~# | N6 ^/ ^/ P% Q: i/ v% U* ~- ?1 ]8 w9 b; J6 E) c% }) S" \
电台执照号:95—477
) A9 }+ k, [ ~( q* Q) M* z7 `! D8 e0 L( @+ x
(2)发动机3 F: ?8 A6 j/ M& ^& t! @" m0 d
0 C( f4 d# Q1 L; m4 @+ F- ?' j; ? s
型号:CFM-56-3CI* m, C" t* e( v
8 S% f0 h9 L3 U- S制造厂:CFMI公司
1 z! E' M1 T! E6 g+ b# }; o N/ G) @- v/ w! P7 W" P
序号:左857792右857794' L: v3 h* w% Z* j1 _, f: \
' C( a3 m7 k& l6 g+ n: ~至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。6 a7 _% \2 @3 m N% Z
. @( r9 `/ m8 o p' W& }
(3)文件、资料检查
' x/ h$ \- a! M- z5 d/ g% m t$ y7 Z+ T, i4 {3 |8 }. l: h
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。: r1 y: d$ e' Y- Z
. b+ |0 z" e1 {' ~时控件控制:全部时控件
3 L3 E' S* b% y
8 b6 o; I* ~6 v9 T8 H1 s均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
# R% u9 h0 P5 ?* X& A7 T7 |9 ~, @9 c4 _. u2 W! q( P6 V5 P. n; }/ {' c# v9 V
保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
: l( H9 U* B+ R$ l" @, N
) O8 A7 m2 j U' J8 M: M5 Q$ m5 q- Y% c( Z飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
: g7 Z2 U; c9 Y! B8 h8 q9 F1 e0 O7 b9 D) C8 e
(4)残骸检查
& Q" w$ u, A* ?' A3 K( z! ~) O! v0 S$ ~
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
) G! N1 K1 @8 ^
+ m7 e8 a$ a8 s$ l# O机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。- w7 H8 _! b% J i, r7 g0 s+ n
3 y' ]4 J3 ^4 J8 z' `( S1 m$ ]% G
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
0 K/ j+ s3 R- s* h9 R) `4 d6 z& C( r3 z. l% c8 X
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
2 F& `1 V! G5 Y: \9 q( `8 |& @3 I: P
* s1 \5 ^& O' Z( _+ x右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
' L+ C( z: z9 d/ ~ P, R) f9 [2 l8 D( g
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
0 ^9 z" N; u( V3 H6 K" e# I/ C$ Y& c* g9 j1 T" |3 l( a i$ P F# j
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
9 [' \. f9 T) v
* R5 W# u7 {/ q0 i" |6. 飞机装载及重心情况
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c; p6 P" X6 O# t/ y4 {本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。, N8 b; t1 L, H+ ]* E8 g
% d/ b0 L' g1 B- d& E根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。) M8 G5 ~0 l( w2 v% E# h
! J! ?1 [9 h$ l2 U2 L' i
据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
( f; O- @2 H$ I
; D& B# P' u4 z5 L2 R9 @. X6 q7. 非法干扰问题. _: Z$ [ \7 x' L. [
' ~0 ]7 r9 r4 O0 x(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。0 @& w+ {! C1 \& |4 _
# L% a( D/ c: O/ l! m/ h
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。; G$ X8 F$ a1 }1 k
7 ]; h$ X/ n' K7 T! Q(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。4 Y6 w" C3 U8 ?7 x* P! p
/ P3 I1 `" a4 r(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
/ X; R' i* ?6 L1 G
- T, L* k1 J# E$ l, [. y4 d' B8. 目击者反映的情况5 M$ C1 T/ r" Z. i# ?' n
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(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。) V# Q& R1 w5 V% \5 A5 Z6 r$ M& y
' t7 U' b; h- a+ g/ _1 E* A
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。% A5 F' X* @2 w! j0 R
8 [! h# R: R# K) I& l+ N; s据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。) G! ]( E7 T, M4 M
- ?* h) ]+ x1 {* p(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
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原因分析
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5 m U% r. Z1 m( b" p2 y/ O! V
(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。1 J5 m& X0 _$ C# o D
; e+ f. H8 c$ i, f' _+ M G
由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。$ I W- X$ j( |! E/ ?5 z
, J0 P; Q1 ]" A/ v8 f0 u1 z(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
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7 Y3 e( x. d/ S5 m2 k; w# N1 d高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。" g6 G# L! Q. C2 b1 E! Y0 G; B
' |- B$ F( E+ I飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。# ^5 ^2 P+ Z: l2 p6 {2 _
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(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。$ k5 a! T8 L( Q: {- k: l0 V
" m1 v2 M! y3 z# Q: b& s. i: q) m(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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% s6 M" c" A1 H" ]6 u! o由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
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% w/ \3 C! l: b8 F* F5 U(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
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事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。! {/ q" j2 K2 A% I/ ?1 L. f
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U5 r# E& F' e) Q2 L( d3 M. S1 B( c& Q: m n" i1 i+ V F
教训
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F; ]7 U6 P: t1 i: `1 O, h8 v0 g; W8 M& f" r; L. h
2 I2 q1 v0 H$ a k这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
( J; x( D+ ~+ m
, r: d4 m0 ^+ O/ Q4 r: q$ j1. 机组作风涣散,违章飞行# ^9 {; q5 ?& \3 {. i1 N8 ^
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
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南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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7 M% q; u |/ Y {; c4 ~2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
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0 k5 f8 Z h. i+ e5 `, g' d6 N在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
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- r- {: j V, i( i经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。2 D. B% _& M8 w m1 o* c
0 o: \! S/ f/ M7 ]1 z3. 安全管理不严,领导干部失职
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。% f' u$ f* Y' f
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。% Y# Z* f% C* F
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4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力7 ^& ? [1 b( i
% ^/ s$ U6 w5 w4 O) e南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。- m/ W4 e: ~+ _* u# _$ k3 j
' _9 K; V2 D: y: `9 I# p2 z民航总局事故调查组1 A$ Y5 W; y! ~. k6 G) m- @
4 s% W" W U# c一九九七年六月二十八日 |
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