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1.经过情况
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当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
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/ T9 u2 F. P# v+ o K/ Y5 B2. 现场勘察情况
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+ C! y2 V) L) m; k(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。$ S, g% O. t5 w+ n
5 Y" _8 W% W6 y(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
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3.飞行组技术和身体情况
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# K3 ?6 l* X! H) H4 I2 \& F(1)技术情况: N+ M8 c& @% U" k4 T+ x
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机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
' x0 \$ D( [+ R; M: F, ]# A! Z2 B/ h) G" E0 C1 h7 j
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
+ s$ d C k$ h9 H. a0 _. H& w6 j; V8 P
) A# l8 l0 D0 ?! U现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)
o. t' o2 \! R9 ]
" t/ f/ B- [! N$ x7 A2 G+ }1996年12月29日技术检查合格。
! \. N# Y9 }7 J) @" F* U0 c$ d) K- Y
( |6 C: m* p2 z6 o$ L* G副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
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" N) Q1 x R9 _# J/ T所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
7 n: J$ k+ Y U: D1 `$ L& i6 c; b" k' q. V/ |
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
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% d# V$ T7 ]: i9 u5 K! T1996年12月25日技术检查合格。# o, i% b, t- v( M2 A5 `
+ R6 }1 Q. ~0 V
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
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(2)持证情况
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0 C1 E* w4 C3 Y0 I) b" |林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;6 l/ n- O9 C- q/ n$ J
8 {! f& _; p; I! o孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;$ R! P- i; [# f- z. {- \5 y
4 p4 e* X# o! O
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
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+ X, W0 y( g+ X& x(3)身体健康情况
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机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。 d" h' N! h5 u# @
: i2 m q+ r! V4 _. p# @: M% t! N4. 天气和通信、导航设备保障情况
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深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
) c& [# }. L0 c% t1 A* v
6 {# {7 k) q9 Z1 u; x/ H& `, l% Q16:40发出危险天气“机场警报”:# L; S; v' E$ L3 s, t
# E! l: v4 V! b) X- }3 O4 u
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。3 {* d0 i' Z! M8 K3 s- o5 f" T
: [: |1 U, f" ]+ Z/ {
16:50发出了订正天气预报:
3 i! e1 F9 N/ x) F9 ?1 e5 d4 @ k3 K3 u8 z
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
- K. Y1 Z0 w) R0 y; \" u
% Q, J' h6 Y' J% F' _# E; p4 x18:00发出危险天气“机场警报”:
a% @: `# I( w8 r1 [" ^1 o
4 V L4 Z" M4 n6 T1 U1 i2 F6 J向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。/ J2 I6 \% q6 I' Y$ d
, ~1 S) p$ H- \6 h
21:00天气实况:
! \$ ]: y& s- T M$ X% n J# `
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
2 {1 O/ S! f D( I+ f- h
7 }4 d, ?# z$ t1 e& K21:33特选天气报告:
0 s- G9 ?" M2 Y D
+ l5 M6 G$ l Z2 J2 o) H& R4 D240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
: Y" y! b+ @4 b' |. U! c* y: k7 e5 o; w- K- k% F# ~# Z
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。' n! R* ]) t$ I7 g: j5 x, |
) i; C" q7 N6 U" z
5. 飞机和发动机情况
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. p! z3 k H: C(1)飞机
# K5 N* u6 F# ?2 L9 J, F3 a G" c/ M% C- l! l" Y7 n6 a3 N+ b
型号:B737-300B2 W$ }) a- L9 k7 Q/ D
P3 c2 Y, q5 R0 R1 S制造厂:美国波音公司# v6 a$ H; L# s
4 G. |# {8 C3 W! [! h$ ]3 O8 a注册号:B-29250 o9 L; y- n- ^! [ M( i0 u
4 o+ q: B# f | L4 l出厂序号:27288
; Z* I h# M, N* e( D, r% Y/ F1 [4 f0 Q5 k; E0 ]/ D
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。6 A4 l3 [( _1 W( d* @
6 H% s3 r( U& g- {- o# t适航证号:AC0783
% X0 }; F+ Y7 Q# u% E, d. R R/ _1 }2 i. H) ?) [) }
国籍登记证号:NR0940
0 I! R! i* W% D1 ~: l) R4 w5 M$ q- z
电台执照号:95—477
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(2)发动机
' Q3 L/ |: O2 I$ f4 w# ~( C% Q+ M, Q' T' p
型号:CFM-56-3CI
* R" J, r3 u8 a4 ?% }
9 w- N* u8 S# l- }$ y制造厂:CFMI公司
6 {! Q, Q) g7 d8 U! ^
( k1 Z9 s2 g: W v9 [& q \序号:左857792右857794
& Z( M0 L0 A. _% u" S( V' S
3 ~, v% a2 ]) J: D. e; D至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。* e* V3 n) Q+ z- }" G$ o; G- H
5 E. \5 c$ {/ D4 B( I$ O: T1 U+ w
(3)文件、资料检查1 c) F. P6 z8 S. A4 S9 h9 Y0 K
" ?: l7 V0 N" ^& p% Z9 t5 v
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。2 b& H$ g% @ C% h
9 p% I/ l; b1 X; r ]5 p时控件控制:全部时控件4 b% R$ z* k+ P, d4 Q
, Q) q: G5 g. B# }4 i. v- W
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
( R3 S3 h# v$ p6 @# W: c+ C9 q; c
! p" }' L; r3 }8 w' L4 i- U保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
+ {4 Z' p5 o+ p: m. K8 Y& n
, d% F" Q) ]/ w& B0 H飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
( N7 v+ _! \# y* X8 i' Q- a% m3 y5 X% @; K6 h( g. O! y$ o
(4)残骸检查
4 R* S. u* k" k6 m D/ J/ h4 N3 a- s. a% ] | S; o6 B: Z
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。2 r9 ]4 S/ i2 M x) c/ J
7 N* n6 C2 {+ p) ?5 }
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。9 Q$ w6 h" t0 { c2 k
# H3 o% N9 J3 Y' j6 k5 k7 ?发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
+ N/ d/ j( ^3 X% _( h" i* J7 a$ X8 E Q, e4 k5 ]: \
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
; f2 E; a# q* j& I! G2 G9 r6 ]9 J
4 W6 n& _) M' _& @ D3 s右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。7 z2 J" u. W" ?5 {) H9 Z* P
1 Z1 t8 m1 T: i, m+ ]
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
$ w8 U2 D0 B! L% V6 Y* a3 M% p" g$ Z" P3 U
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。6 U8 ]; c0 x, j" Z( C- I3 [/ o
4 L0 p$ ]; L, w6. 飞机装载及重心情况 b; R' r: J" n7 n
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本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。6 Y9 u, R' j- N% F
- I; r. \" B, ~
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
/ z& E0 [ z9 k8 z" Q7 l) x
" j8 V6 l' S& F) p! Y据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
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7. 非法干扰问题
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(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
2 a. O8 \+ P9 P" y8 Z2 `; g Y) H8 n, }' {# ]
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
- }- I) G" r9 ]
' x- e8 e; s4 m(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
7 z, Y7 ?' t( N' H( t
1 w/ x6 B r, b |& K(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。1 i. J- F+ v& j7 I; ^
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8. 目击者反映的情况( Q, J4 h- W' e p4 ^! @/ Q$ h/ _
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(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
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$ P: c5 Q7 [+ |8 r" x4 E(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
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据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。, _+ Y9 M# F% `/ U8 y+ x
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(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 " V. T2 f9 F+ n+ R0 J
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原因分析* G* K& ?& |/ t- t8 V- o7 a! C+ q# a1 }
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2 n5 c, v. E5 O& V# Q(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
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由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
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(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
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高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。: [/ M; u- C- o/ Z
$ E a0 S$ ^' y飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。0 ~$ r" i1 [+ e5 \7 s; k( m4 g1 l5 e
, a8 e# n x7 j. `" R: k(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。6 b, r# y7 l1 F. d( Q4 Y
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(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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& e6 L: a# g* r5 c5 y由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
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(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。/ v4 r+ y7 z2 t: i* `8 \
* |! i3 b/ w Q; r" J4 q; i* J' V# t0 I4 }( c$ L/ V1 a
% O) D" x A; i4 ?, X1 f3 c7 l事故结论
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2 d/ |: l6 [9 _+ @6 v% k
飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
5 t; [- J( R: J- E4 M+ N# e
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教训
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- U3 ]3 K, b; B1 s- O1 m; f3 Y. \ M s7 _
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:7 n1 a( M/ b7 k. Z9 L4 `3 ~2 U
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1. 机组作风涣散,违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
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9 X& A# \5 m3 k南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
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. F' F4 G8 f* K O在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。$ ]3 V2 c9 \% l% u/ @7 I1 B# H4 D$ R- [
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严,领导干部失职
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; w# ?+ ^; j: c- S7 R( B南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。8 ?( P8 M$ V0 D
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
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o0 N% F1 Q/ E8 w; r- V4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力! i" l4 y* z7 E
1 H7 N. r! ^) o* T1 E, |: y南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。) b p+ w4 |& m# b3 `+ X. X
2 ]8 m- N5 S. j1 y民航总局事故调查组" J- v8 C) D$ g6 f9 x
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一九九七年六月二十八日 |
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