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1.经过情况) z6 N9 a3 d; E' I5 l {
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当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。% C0 E) m$ Z* Z9 M& ^8 u% A9 P
* z/ n1 u, x; P" r0 V% h' T" i2. 现场勘察情况
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(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
* u3 Q& _% _0 f. u4 b. v0 |# V; U( t/ b; c+ a
(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
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3.飞行组技术和身体情况
6 m, T' I8 Z7 o6 M! y( H
: W4 K, H3 U6 O4 X(1)技术情况" z! ^' V3 ~, l0 c
; C% w1 v; \, o, C: ]机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
0 W; R5 T' t' s- b- v. y. S2 ], p+ R6 u2 u# Y0 T, T2 G6 X" W1 o
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
- K5 B* o/ F6 z! f" j" B1 t$ q* D0 N- X; }4 Y) E' h
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)6 Q) h! o- [4 W! D% L q8 Y
9 i4 ]8 {4 O. J# C0 j2 c1996年12月29日技术检查合格。
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/ D: [$ E. y+ v( A5 ^( C副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
H0 W0 @3 j, L2 o: N7 F: ^* l) W7 ` Y
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)& S% p( P& K% C% o
- Q; B r; X( _8 q* P j; {
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)" S" P% h8 \3 H2 Z
" P/ Z" U: l9 H3 h) x: U2 ]
1996年12月25日技术检查合格。' F! j$ U8 ~" \* g; d& }
z* K& d. P9 \/ f观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。7 y& M2 q }2 q4 ]/ m6 C
' J. ]) y# _/ V: S2 o
(2)持证情况
5 n* x! E$ g7 [. | N# q5 ~; @1 s2 j2 W) n) f5 ]
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
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孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;5 k9 l; Q- S# J) Q: u+ j- I" {
$ D9 e, B5 S/ D; d9 y肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
+ O6 Q. C( \% p: H5 p& ]
& z z$ U9 |2 v(3)身体健康情况
h- l7 p9 d! I4 e3 k" `. l% i: @6 e- g
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
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4. 天气和通信、导航设备保障情况9 ^+ ?* c0 e8 E' k. D
6 {( f# g1 v5 W$ T, ^: g深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。. J1 \9 I' i- N
0 q. i, C. q$ A2 M# q. E# c; q. @4 c16:40发出危险天气“机场警报”:9 ]$ T/ ~, r7 U
. n# S+ y/ L( I7 z: D9 y- z由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
C! @( s3 D) ? s
5 m6 S3 v5 a$ F8 f- u16:50发出了订正天气预报:
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3 P: r A o6 P( ]: B- K9 |170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。( R& ~ w' i# {8 V" \4 @9 `
! m) N0 ^4 d+ a0 U3 G18:00发出危险天气“机场警报”:
( P- f: ^6 V9 @0 O) A r, R) N
$ Z" I' W7 Y1 m7 d8 X5 Y向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
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21:00天气实况:
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290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。; z# I0 S6 L' F8 G# p; E0 Z; e
, v' C. b" O# r6 Q) O7 Z3 m21:33特选天气报告:$ T% w3 F1 I* T+ R/ B: |; g b
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240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
: X5 s6 b3 g& H% y% Y
6 n) L& a: a: u; r! M( R: e通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
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5. 飞机和发动机情况
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(1)飞机
! x) X+ h/ n8 N5 b# J3 o! C9 b$ D. R& m8 l) P
型号:B737-300B% {/ Y' K4 [% X6 U) L
h2 X" B5 F+ t, m制造厂:美国波音公司
5 c) R; `1 R+ I) i [$ E
+ s! F) A2 h, j注册号:B-2925
% D( q! P9 G! z- L9 W8 c2 t
9 [ C2 q$ X" o! O( J _. X出厂序号:27288( c+ S1 d7 d/ E8 {# K) B# A7 X) b6 A
6 T8 ]: K3 F* S2 I4 Y# F D出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。4 g+ d; E( \8 L3 f( o
4 b, l& ?* G @6 u适航证号:AC0783
, z* F1 ]( f( B0 b, \ ]+ j9 M) R
' l0 E: t, e/ J8 [' W# X国籍登记证号:NR0940
1 ^! o3 P' i6 B! R+ _: \9 p" }) h( D7 a; Y9 W4 G. K! [+ r
电台执照号:95—477
h/ L6 `/ z7 @: d+ P5 Z7 m( W3 d
% F0 o. p' K+ H(2)发动机
, H9 Y2 u) R1 Z$ X5 T
6 R8 X9 T# ^- p4 K4 T) T$ G- n2 h3 R型号:CFM-56-3CI
4 _* w9 q; d" d* c6 }& w* a
, s2 C% W% O: L3 j2 s制造厂:CFMI公司
( S: x/ z4 M7 O( |/ l
: ]$ f0 K0 o: W序号:左857792右857794; F/ X) _5 {3 Y' q
o: `3 W) x0 {2 f
至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
$ H. J7 _- Y: s# m' n- J- p3 S% ^5 T7 w0 O/ _) W- X3 t @- C4 z! S+ N! |
(3)文件、资料检查
+ X1 z( ^4 k! A$ s+ R5 F* f- y+ L! G
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。' s6 Z/ L9 A9 B* w4 X2 ]
! |# a d6 A/ c, h时控件控制:全部时控件! F* I- ~0 O$ _ l" d
7 m) C# t+ h; Y" v& [9 p2 W均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
* w9 f+ m( N, d! E7 N0 Y8 T% G
) G, d* R* ?. d* D8 K5 `保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。9 G2 j1 `4 C+ g0 A* w
6 D8 s! ], W5 k飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。9 j x' [' R1 ~; d2 b
9 ]6 I$ q" |* H3 N, ~
(4)残骸检查, K( s3 k U* n4 c5 w( `
4 i, l' q. e7 _
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。1 e3 E" T! c$ X R2 y1 e
. c0 B, R& j; C3 p9 T! O. w2 O机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。, C; f6 l1 M% A& g# I+ t1 y; |
: s! `6 z- F) j! H2 ^- N7 l2 b
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。, X5 D9 n+ w+ k) g" |. M
1 ~ r1 M, t1 ^
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。5 ]/ H9 ^, s) v3 ?
6 i l& v% o$ `4 h
右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。0 M( O) L( ~# C0 \$ q& g& f
& O$ A$ [4 g6 k, S5 v* x3 n
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。7 b, H. w0 M5 t
( X. R( q( D9 q
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
/ }( j3 z( U$ g$ M4 |+ B/ Q0 F0 O# a4 v- b! ?/ T$ z
6. 飞机装载及重心情况1 {: J. d4 z x; G
. G" @4 K/ T; T7 t: S本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。8 \: {: L! t9 e1 }6 J: n1 d( X
9 A0 E6 `/ R* S* T+ N
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
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据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。1 |5 x; U: c7 k } K- T0 X9 z0 u4 Y
/ B1 e6 H6 M5 W8 a9 t8 y8 F7. 非法干扰问题
( q; f( b0 l5 Z: M- M2 R% ~7 n, b) s& r! o2 K F
(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。7 w* `5 _2 o/ B) d- J
& N7 B6 p; a& t, G5 N+ G(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
. ?' H( `- u- W: H+ W0 z) j H+ s& V4 q) c4 p! g
(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。. W6 k6 K3 P9 y# P' i2 A. r
- ]( C' c$ n1 n7 J4 J; S(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
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8. 目击者反映的情况2 [. ]/ s6 R8 u5 F k% a
* Z& N# S1 h( q% g. J ~(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
( C4 j6 B) L& G' D: V
+ k2 B6 ~, m4 @8 i7 l7 h2 P8 y(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
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, w& o# Q; d8 u) i8 ]据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。# G! u; B3 S1 s7 f! t* Q/ A9 p
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(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
2 Q- T' c$ ?9 ]0 ?" L2 h
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4 M9 l3 f9 v! j) @& d原因分析
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(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。- |: ~: K1 F" P' m0 T
8 x! ?# F) G0 O由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。6 @0 p1 o. r& r/ v
/ M* V9 r/ h9 r(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
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高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。; R6 v7 n3 f0 D2 g Z
7 T9 j% g V6 [( G6 J飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。! o d% `8 |9 c
3 y* Q) O3 u3 h) _! q) ?(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。0 e, \6 f$ N8 \
- m5 v' f. g6 d% a/ X(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。- |2 C3 ~/ S8 {3 B; F
9 A' o; t: |- x9 S/ D由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。, H( T; [: m; `" r% K
7 N3 b2 { u: z8 F3 B(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
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5 Z$ q: r# n4 {事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
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1. 机组作风涣散,违章飞行; ]! C! {# N0 ~' U6 F: R3 b/ }
2 H" p. `6 F6 C/ Q; J本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。 v% A6 ~% Z: {: e3 `7 g
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南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。4 ^" [1 Q' d" t
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2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
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% D1 Y' v9 O9 h: t8 H9 Z N6 a在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。/ d0 `" `0 s7 Q; `' C1 X$ C
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严,领导干部失职" V$ S1 s2 R. W4 i
- H+ s" i. q* v J v5 D4 v6 |2 y南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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+ C' R- j3 D" z当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
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4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。/ k* P( Z; [ q, h
, f1 K7 s! o) y- W民航总局事故调查组, j' T% C+ s8 k* l i6 E
, ~$ H6 @6 T$ A一九九七年六月二十八日 |
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