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1.经过情况
, \4 K2 X: \; G* [* J& a, d, G) ^ x9 ]. n6 C
当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。& v& Y7 D2 L n- }0 @
" N5 |; M; S) m5 E
2. 现场勘察情况" g5 A i1 l* v4 J' ?
) T/ h' \& g5 i' K, j( p
(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
2 W' A! Q) ?6 Z9 M. v
$ J9 M; M5 U) Y# P6 S(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
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+ M" t+ Q. F9 _4 w V) G8 w( n3.飞行组技术和身体情况
+ ?9 G) t; H! k
8 ^0 T; j2 N4 a! W- V(1)技术情况9 g6 I8 a& h) G# [5 [7 l/ Z& P% [7 b
7 A% Z, h" k# I" C: \% K
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
% r) l/ I1 T, k% m8 a3 s" @8 Y' N1 R6 O5 t
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)" ^9 m0 c+ F! z. A% J8 I
$ p D1 T2 L# R, _1 C现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时). c' A) e# i1 O" f
0 j* w( p" Z8 p. I1996年12月29日技术检查合格。
' @3 T! e$ D/ P i2 l# X( y- D$ B! I* u) e5 S$ v3 v
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。9 P! u( q* n, S! v! v
& w! q0 o4 f" ^' Q) s! R所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)( n& Y* \% @/ @! h7 K& T
% s4 L) ~# V$ H+ H1 j F现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
8 U# s$ f+ [/ r' w% J5 [. C# S* p; X' D9 j$ v
1996年12月25日技术检查合格。3 K: L Z. C# A% e9 Z4 p* `
1 Y* t+ @2 a3 K$ G& V0 Z观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。4 V! ]' i5 ~+ T/ ]. k2 M; E
. r; j I: B+ q6 Q(2)持证情况! M5 \+ \: Z9 A% R7 n
, l- |+ s9 w' M& G' D, g林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
- k" X' `/ S3 p' l' g F2 v
) Y* U7 F3 ~3 D& ^. Z8 o7 [孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;7 X% P, {, x7 H% p- q
2 j. \% k. \; m" V, P7 u
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
* Q6 x/ Z& l( M1 i
* L. y. E" i, s8 W+ ?% K9 _: H9 J. M9 _(3)身体健康情况
' g* }( |9 j3 J* P' k* ^
/ [# }6 v/ E3 t; J4 u# o3 g机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。& \# Z. Y) J3 Z% T1 E0 v
9 }* `& z$ ~0 P8 {
4. 天气和通信、导航设备保障情况6 b; h7 F/ z; H4 D
3 g; n2 _, ^6 }深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
$ N6 t8 l" _% U
" U- c8 R/ G" E' d16:40发出危险天气“机场警报”:
5 g. E. G5 N' ^% Y1 G3 _$ u
$ L6 j* j. q+ [2 G3 p由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
) E& R7 O7 p+ z
( d4 |" f$ h! {* a3 V$ y* {. W0 \16:50发出了订正天气预报:
* J8 ^- O# {# } `/ J( [* Q4 n3 N. V- D2 N3 x* x. A
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
E% |+ ~, ^; B4 C& U! V; {4 E8 R/ b) D7 \0 T
18:00发出危险天气“机场警报”:
' V9 W O: \8 K1 R6 G5 P: m/ P5 n" x/ `) u+ t* ?' W# N
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。3 C, a5 o& ?! E: z6 G4 C
7 `# l" }) }) K) E
21:00天气实况:
7 q% V* z. r9 |2 G1 C8 P: g9 K9 e2 c* V
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
5 d- s/ h; @: J8 i6 x- i
! N% |. D/ D7 b# ^3 a( X21:33特选天气报告:
, i* H, b8 M% Y6 ]. ^# Q( l9 K1 Q
) ?: |) l& Q% b) h240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
; f3 E) f0 s- T4 E8 s* R n& v' ?
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。8 X: {) _7 J$ d8 t
1 s7 j! R' ^/ n. D) P5. 飞机和发动机情况' {* f* R0 z7 w7 ]' V
8 a7 b+ {$ l% W# B% f* U
(1)飞机
- B, k/ k8 k1 [, T, ^
' j$ w3 d/ P- J型号:B737-300B3 x, o* m8 g. J! V- L Y, U
5 `) x! I* s4 q( y: o7 U
制造厂:美国波音公司
" W! U+ W8 B5 B ?9 H x
. t# y& v9 G3 Q$ V注册号:B-29253 d ?& G2 V& r" |2 J0 W8 _' h
" @: {/ Y p3 O2 s8 \
出厂序号:27288+ E" C) p8 m2 k$ p5 p1 M6 {# f, T
# W3 |# k* f" A
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
. h" F: ]! i* i# \+ o+ m1 v G
" X! U" e c5 n* k. t适航证号:AC0783
1 ]: X# Z: [0 `% D- z: Q K0 C, c3 ~
国籍登记证号:NR0940
/ x4 N0 i9 i8 | h
g$ z1 @2 s* P3 I9 |& g R4 ?电台执照号:95—4770 E" j0 t: y; |# c( \# e
2 H- I0 K* D, v, ~' E: B
(2)发动机
$ B- C0 S$ u' W
y% O) c* M7 I! z8 x2 c型号:CFM-56-3CI# v4 X+ \$ e( N7 y( _2 f
6 Q% m/ ?3 W# N9 ?5 l制造厂:CFMI公司
9 q! E" r/ L5 ~- Y7 z
% J: z8 A5 F2 Q ^ W. M% {$ w序号:左857792右857794
, n/ c# T( m- n% E- z; i/ K3 g- I: ~' _2 H0 w9 _
至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
6 y, I- q8 t' n" m1 ]0 `$ N8 T: A. M( V
(3)文件、资料检查$ r& O+ `, l9 @; y# D1 G- z
# n4 X# T, H+ h8 P+ b# n2 h& K7 ?+ N
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。5 T4 b" _8 }8 t
$ j9 p2 W& C1 G6 v3 s0 Q6 u
时控件控制:全部时控件
& F7 y4 S4 _ V# E) T0 d3 m$ k1 ?- S& V) M- n
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
. k0 h) [6 v8 s) k; o2 @) B9 k2 m: t: b* l9 @; [! I
保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
0 v2 g- j$ e9 G" U) ~. A% Z. m, E7 v, t6 H% A' z5 U D
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。3 N1 J3 X# a& [( r1 G0 e9 N
! C& o9 o( ^/ o( z* P
(4)残骸检查
( J% z2 t2 |2 a% A/ S! [7 E W5 q4 s( V) X) Y+ N
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。# R' W7 y7 o4 j0 G8 ?" A1 Q
/ c9 i @ O1 ^8 z
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。9 S; M9 F2 X/ M( T T1 j& [/ \
5 H' Z5 x/ ?1 X2 g8 X+ o
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。( y# l3 w. @; I# g$ S. d
: ~5 |9 F9 j# q起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。# S2 Z+ ~8 B" B: [
j2 }6 D6 V0 H) o; I4 F9 ]右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。5 E( _6 `% b5 @
& ^$ ?/ ]3 i$ {/ o" o' Z) r& C前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。0 _# r0 m1 E8 d. K: j
( L- ?+ n# M# {$ |% u& S% M
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。4 k$ J( t, \) t: J
( ^5 D' @( y ~* Q) \3 ~7 p
6. 飞机装载及重心情况
" g& h: J0 ^8 H9 u3 g( @
: {8 k' \7 q& Y6 t) Y# P3 Q4 _本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
Z3 c) n9 B* q$ Z: q( j& n6 @0 r# f+ m. B; l- @8 }
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。3 g7 Z- Z. q9 x8 C6 X+ q: A4 }* N
) T) @. S" L1 U" g6 w3 E
据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
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, L4 Y$ b7 w- r t) Q- f# d7. 非法干扰问题
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(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
& ]: |) `2 F( g9 n. z; C' `, T6 e" Y2 ~9 u. }( }0 u; ?
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
( z7 k7 @. y0 A4 A8 j9 G
8 ^8 |- f6 ~! P(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。' e! \( F* q( x
k: W+ d# j' {# d [
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
7 U V# |$ h2 q* I2 ], e7 R) h k0 e. G
8. 目击者反映的情况
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(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
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8 N4 Q7 }, R( L/ V(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
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据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
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/ h$ Z$ ^4 h/ N1 y9 q( z( B r( U(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
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7 f& m. ~1 ?1 M3 S; {
; d8 X4 E& g9 u+ p$ K原因分析. l S% z) D0 {# v
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5 J W; _% d0 C5 J(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
1 w0 f3 j/ L/ D4 c* p. j( ~. s1 |0 ?9 y- ~, }2 T
由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
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(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
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高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。/ a% i7 _& }/ M; }6 u, j; C
: y3 P4 U/ K3 E- {
飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。; N- F0 v+ P h
( w' c& e! c# M( J! I
(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。! m3 a }* U1 e0 Z
: v) T* w U$ b0 C
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。8 `* N3 ?3 `! D2 O i
0 `( g9 h7 y' L* t7 x7 w5 \由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。$ O& l; B0 U/ ?2 o
2 S( _% ?, W. r% f* J. p(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。* k; L+ S' M# @. G1 B. B
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事故结论' n" S& K+ V, Z' ]
0 M. F/ K @# g, `) ?
, b! o% I0 T6 Q# k
. `% h6 C* k7 E! p- Q) X# Z r飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。" k% o8 _9 {5 e( i3 J, a* R
M' I. G f' y' C' H0 g
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& o J) m) _6 u+ f; a/ P
教训" [! V- o9 K- N3 _4 ]$ h4 o+ P7 \
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这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:, V; V4 B9 d, |* {2 Y
: z g+ Y- P1 {* U8 Z$ n& C# C1. 机组作风涣散,违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。 Z/ F$ u( L5 R. u7 D$ o1 `7 o
$ N7 x2 P% V6 ]! z
南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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" I% f( q& l7 h8 D* D* g5 a2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低/ K- F, @+ y9 p0 T) B$ F
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在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严,领导干部失职
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。( |8 F4 i- y6 g. n/ m
2 I6 r* `* b0 ^) A/ F$ g% a4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力2 k y" G! ? v; }
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南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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}' o1 ^' o& q6 m4 u7 e民航总局事故调查组
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: _+ f; D5 n# E/ @. I' |一九九七年六月二十八日 |
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