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1.经过情况% J5 h8 i( @ Q9 O; [( c
/ H4 }( {& k8 q; e. l! o( o$ h当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
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7 M" H% H9 Z8 j- O2. 现场勘察情况
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) b/ |: g: o3 p) U ^2 i(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
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(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
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& C- S& B+ M2 C% N3 Y3.飞行组技术和身体情况
L0 c" L0 t: d" ~" Z. g) C/ b
% t: b9 ?) b! B+ v5 j(1)技术情况& L$ C; b5 p0 a( W$ I
- i3 p6 q \- h3 j- f
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。% w# }. E( ^. S2 m: s
4 S4 V8 v; g! [7 f所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
; ?; B, i! q( A7 c( ?9 v- j4 m$ L8 _$ l6 }, h- U
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)6 I- ~6 ~4 i+ `4 j# ?* I5 ?. c) c- g
# g, _" t K. u% D# h1 k4 s& ~1996年12月29日技术检查合格。! P" B, h; G0 D
+ \4 Q r: D% h* n( z+ e, v, T9 v副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
) T& t7 y' G6 v9 ]+ i& Q% r- N4 Z& [! ?/ n1 c
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)+ O0 U4 D! Z$ _
: [, n+ V6 F; ]. M现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
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1996年12月25日技术检查合格。) X! N7 y. R$ v0 a# S2 l
6 q- ^$ L- \% C观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。( v1 D) M" \; ]$ ?0 e( m* o
q7 h% K+ K4 r2 O(2)持证情况
: V$ Q; |2 y% Z- |
L' @$ T) I' v' x( Y; K林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;/ N R. n, F6 u7 o: m+ x4 `
- R( e- @) l/ ~5 v% i4 F孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;4 Z# A1 v7 q' b$ i, U1 Z* l, u
8 D- A# x3 o* D2 e
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;- u0 i6 ~% J+ x! f7 D, l
2 c, U R& S4 c% r# o9 b
(3)身体健康情况$ V4 b! \. H/ y5 F2 E) ^% L# t
% [" N; S7 N$ t/ d) P# G
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。% B2 P! c6 S: w
, T! H/ o+ U5 b2 X0 M
4. 天气和通信、导航设备保障情况
3 s: X7 y5 Y9 Y2 n5 l
X6 q3 k$ W* m9 `8 g' |深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
1 o4 k; P8 d& l% S- i& I* j1 e9 B( K E. j% J5 D
16:40发出危险天气“机场警报”:" L; {" W, H r: `4 s; V
& M2 J/ {" Q1 |6 E" W* k
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。4 h/ m w# P/ D d5 M' q
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16:50发出了订正天气预报:# M+ m$ i/ V$ H, k6 H6 P8 [
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170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。9 t% M+ T* d% B C* p
F- I' z9 ?1 P8 C- [( ~2 \18:00发出危险天气“机场警报”:1 v# o5 V$ a% L6 q7 _% p
8 x& \0 ^, j% O8 A' W! w0 Y3 D向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。/ r- w6 n* y) M$ w a: C; {( h; _
2 U4 S% l+ n. k6 D- S- L1 P+ ~
21:00天气实况:
9 k1 H$ G7 a; S1 O- N3 s" U. x5 `6 I+ B i3 m2 b6 p+ s' G8 G
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
/ S- c3 A6 D7 f5 t3 M' L: a" ?
* d$ T( W7 X3 r) f8 [" ~21:33特选天气报告:
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240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。) [9 {$ U0 G0 O( Y6 n8 |3 g# O
# s7 k$ ?! c* S
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。) A9 ^+ U8 `: c0 k) r k
B0 u( X! h- A- A6 M5 C2 O5. 飞机和发动机情况& b0 ?8 f/ P7 ?6 B4 T
7 V5 W' @ ?- n, U1 c) n; c
(1)飞机, |# e& `: ^- F, Q! r' g( ^
: Z [" n3 I$ t) b& g9 d" v7 T型号:B737-300B+ e" C9 Z5 T$ ^# _/ b( h3 p
8 o) b( s0 ?' `# m7 S
制造厂:美国波音公司6 ~' B0 a P' K
9 T4 _5 o( R Z5 a, h% U B注册号:B-2925
: R) x9 S& Q; ]. ?9 l" s0 y: p' {4 `* T* ] \" ~: w
出厂序号:27288
, O/ u( t$ g7 F/ l
. { n" }! a4 Z出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。 g9 d) N' B, _" K$ |& p; s
. T" j9 E/ u$ R4 B; ?1 ?/ r' N
适航证号:AC07832 |% ~' }9 q! [% W% p
8 n1 x5 y! u4 D% w. `2 q* U国籍登记证号:NR09405 }' s# t! M# F* b
- S( G" v$ I' C5 W$ `3 t6 b. e电台执照号:95—4776 |) s- Q/ f( r% ~
8 C5 h0 |" A2 J+ |(2)发动机
( N1 _$ G: O9 C3 \: ]$ C& Y5 W) S# q. |" z. @1 V, H" V% J# |
型号:CFM-56-3CI
& ]3 y% g8 U/ k( }/ ^
X6 b: P7 E* w( n, l7 }制造厂:CFMI公司
1 p8 W6 b+ d: e( ^1 b) {: o9 s6 S* r- M* }, D3 _0 X
序号:左857792右857794, Q1 S, P) L9 }/ y+ z
$ i) f- q0 _) S \! h. T
至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。0 W$ |5 P* s6 | X9 ?0 T3 _8 B
: f8 Y! Q; ]* i) L1 j
(3)文件、资料检查
7 o* y- v- l! \, s9 E C0 a1 M1 e5 A/ i1 D! p; w h5 _
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。
5 Y! T; I7 g7 y1 q, I
: Q! x* M1 L# r( S {$ e3 i+ b时控件控制:全部时控件) k+ A. M1 z* B x6 O& U9 N
, b6 r4 d2 _6 i# `# f2 e( h
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。/ `! {1 K6 m& |& T8 g: `
2 `7 D# V( E. P0 T7 G& E# ?% {( \
保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。0 q$ F' V$ i; E6 \& O$ k0 e
: b( ?- ]5 q& m4 ], {飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。: i5 V4 f! y+ p
$ X+ o. F1 s# T. A(4)残骸检查
& ]" \6 Y; M* B$ g* i" W( H; P: j* T; d5 s: L! h
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。, x& t( Z8 H+ D' B
# b: @8 [ H' m0 P2 [
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。
" D$ p, o- E9 T2 z$ p4 ?# v- Y3 r" x3 s$ J, v3 T: G/ p
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。" |) V J+ \, z5 j
, R$ D8 d3 O' k. H$ m. U0 q
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。( F9 B P: F3 x3 }
: `9 z; }3 w6 D9 F( |右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
: I6 R( x9 k+ m; w7 H8 n: G; }: K( U! b9 B
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
7 K8 d. ^! m* C$ c# I6 s, J5 c1 ~& I. F3 I8 e
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。0 R' J/ h5 O+ g2 L2 p: \7 d
6 q: l; r3 ^5 R
6. 飞机装载及重心情况$ F0 u" |% J5 E+ [5 o2 O
; I# Z+ \8 d: q9 Y6 K7 K4 g* {本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
. o1 ?* ]+ G( v' f" p/ B4 g
" x! z$ t+ M" z* |根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。2 `+ k. l! I/ s9 d, v9 ^" N: H
% I) [( x% b1 \4 U/ r7 n; t0 C* _! }) E
据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
7 E. z. g( n- w) J% J0 o' p3 z h: h* h+ G S9 k, b3 m ~
7. 非法干扰问题+ K7 u5 F, ` S2 @5 ]
0 Z3 [3 u, M# J(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。7 B8 y8 W8 v; ]/ N/ n2 k% X& V
1 l7 a5 b9 X& M; v8 z3 C: e# e
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
8 ]( Z% n6 B( O1 [( V; R* f9 {7 |0 e$ a
(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
' O+ m! Q7 |% a+ _# M; P0 v8 R
3 }( N. V/ L- a6 R6 f(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。 b- N3 Z6 w9 L" |+ d% \
4 a% q9 ?9 Y" X* \! y
8. 目击者反映的情况: D+ e) n: k5 u1 R3 O5 U+ Z
+ o4 L5 \8 t9 Z" Y(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。( T+ C8 ~3 i. r1 F+ M
1 ~4 {' E( E/ T& h! `% q(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
9 K& B2 t- o+ l4 R
$ d, t. `, Y4 o+ ?. f5 q: Y据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。* h, e5 d V& S; L' a% ?
. ^4 Q; v4 s3 y2 `0 w/ o1 Y2 A5 |. x( V(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
1 Z9 O: ?; `3 z- ]. |3 n$ I) o: W
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! S- N8 q" a% F) S, B
原因分析
* }4 ~3 f: o. ^1 X# v7 V. N Q1 G. x# ?3 ^$ l- N
& P, z5 H; z7 O6 G' Z(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
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8 S! I& ~8 p* N' @. T由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。) R( l$ O" M; z4 G5 R" |9 N# D
0 I5 U: g" ^. j- D(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
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3 F! P! @! f J% x# y. J高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。# G$ R; K4 K9 }: u
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飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
* n! u0 x6 k% N6 h/ G. i3 A! `1 v4 A/ S3 ]# H! W
(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
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) {. c$ _$ A, z" F(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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' h9 P; n! D" S3 K由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。+ l5 A0 ^" C% V' b# r
3 H& g& s' c- @(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
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" p/ M% k' l0 W
) `, J- M& _. r' h- |) u! ~
$ j5 ?. j$ h5 U9 D$ U事故结论
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4 p z: [+ u9 ]% Y/ Y
4 h% m8 s* A0 p! {0 ], S飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。+ U ^- ~- j& }5 Y* P1 {9 L
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8 H- j/ ^* B/ {( |+ |8 y; ~/ |& [* m) n1 a0 ~$ T
教训
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) \8 y# Q$ G1 X这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
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1. 机组作风涣散,违章飞行
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% ~% I0 s7 @# j2 Y7 T) ]6 w7 Q* K本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
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7 g- o2 ^9 @0 \: ^' S* ^南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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h# y z1 b& V( d( H s0 a2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
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& _& d3 L0 N( r5 g" H# m在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。- w I( T: U6 A+ Q( d- r
# e6 E& d2 m6 w7 b8 D! u* m) T经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。& e5 n; S: m+ ?
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3. 安全管理不严,领导干部失职
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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F* w5 ~9 K( k0 l当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
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8 V* W" M) P& {' t) h4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
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6 z! c# s3 ?) N0 a0 N% B# O o" k南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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0 `! P% X' ?" ^2 b1 [6 G: K民航总局事故调查组* D, B Q; R/ ^" q1 W
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一九九七年六月二十八日 |
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