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1.经过情况
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当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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! R7 I! g% L/ u, o5 C; L( q- d2. 现场勘察情况0 d6 j! {7 D+ P! C
5 N! S* \" P- X7 q+ }1 H4 l' ~. [(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。
! [# W/ K* p/ p9 k/ {* L) S. ?
5 o. [8 G$ n9 t4 v, S, S$ g(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
3 L8 B" |2 D$ J0 J8 W/ c5 O$ ~& }9 ]+ k9 [6 D! H9 {
3.飞行组技术和身体情况
7 {. a: f9 B& H5 ^/ T6 I$ g5 b
(１)技术情况
/ z3 t9 F1 H: ]8 W. e
- n' H9 j* Q, f0 C' ^9 O机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。. B" ?, |- q# i& U0 l
4 l0 V+ T# Q+ @7 a; s$ Z1 n* E所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）
' E/ N7 U0 d" Z; R$ B
: j" ^- b' u; j8 V" ~7 n$ l. ?现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）; p" O' P* X7 }
$ P* C; L. y9 R7 B
１９９６年１２月２９日技术检查合格。5 Z& Y( }& f1 N% x' M
4 o/ }. v/ p6 {- F
副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
, L3 d$ t5 z+ W0 \5 h3 j' C: y0 N$ |+ L4 N i) |
所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）, U p4 O7 X; H$ o0 Q+ o
x& ]* ~" ]. O1 ?# u1 ?8 J, x现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）
7 R9 p8 `2 l6 S9 J- I* e6 _! z- c4 c9 o' P% j6 Z4 {
１９９６年１２月２５日技术检查合格。 P" r+ h6 k3 G3 R8 D
4 z+ S9 y: Z2 e. r* i
观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。
& O( A/ {" E% _6 c" f3 s m
9 f5 n1 O2 S- Z(２)持证情况
$ {) S% o3 |" c4 l8 k* o; q9 @+ V) n9 q9 G5 R1 F
林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；/ U! M) o+ C7 @7 g' F, M+ n! z! q; Q
1 y2 x+ B) x& P5 T+ }& K+ e3 b
孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；+ x2 k+ C5 J% _
; z! B2 S0 }( T( B" Z7 }1 R
肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；0 i6 d; g" p0 [3 @5 @3 p1 ]
. m! l: t$ N+ d ?0 N0 \(３)身体健康情况+ n$ f0 E2 J9 u
/ z+ C# }+ A/ o0 l* J
机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。5 C/ e% x8 O' K
& V5 |2 }+ u6 Y0 }( p9 G! N4. 天气和通信、导航设备保障情况4 x( l/ {; r1 K. o; G
0 S9 p. f5 }! C$ y+ s" Z深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。# M- R$ ~5 I+ V! p3 A5 {, p' o# `
) ~% D7 ]- V: U4 D! C9 w! b
１６：４０发出危险天气“机场警报”：4 f; ]6 ]; n6 X1 t' m
1 y4 M- A! P2 J9 ^' J& Y' }
由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。
) D' n2 A2 ]% T) B8 ]& ^1 K# s L5 J6 j
１６：５０发出了订正天气预报：' m. J9 w5 [' v& h" f0 y* B8 K. @* E
5 p6 h0 M; g$ F, z１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
" S# w1 t8 l% p# R: b
% L1 O6 I6 k8 ]" U9 v１８：００发出危险天气“机场警报”：
8 d' Z' G; Y0 y7 V9 b1 e! T
& Y. }8 r- b4 c/ W$ n' @7 B! [6 k5 V向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。
& Q+ I! M& Y7 C3 \, ~8 S
9 Y* g! {) R- Y U0 l3 ?* H6 `, C２１：００天气实况：4 X8 b; Q0 l) ~: m3 `- o' H
# p$ e9 Z! S/ r* O! ~9 |: S
２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
. T0 U9 _7 o H" c9 S1 b2 V
' l8 b* _& r* \5 o; B, m２１：３３特选天气报告：# K5 ]/ A; }1 ?6 t9 a% g) V4 |" p N
- T! Z4 @4 T' P* k3 M
２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。% E, \4 ? Q0 f0 x
# i0 @, C- r- J5 X" D2 {+ N通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。0 @. \" C' j8 C: B
( i# w1 ?1 k1 ^' u; F5. 飞机和发动机情况4 k+ H7 M( p; D% _
3 h6 X, Z5 Q9 A6 R+ g(１)飞机+ _8 v) O# r" k/ D$ X. X
7 K% w8 j5 [- `/ H: b6 A
型号：Ｂ７３７-３００Ｂ
8 m* M, b, ^% O- U) w8 _: L/ j' e
制造厂：美国波音公司1 ?- F& L1 t4 O, I
1 s9 u( i7 C* ]: N7 ]4 L. |
注册号：B-２９２５, {& q4 }4 A8 y" ~: ?1 V# V
1 }% _7 [2 k1 ]9 |7 r( x+ j出厂序号：２７２８８
: g, Y! A' \/ U# C
$ d2 B7 h- ^- a3 ~9 k' G5 p出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。
" U* L* ^* v! Y t7 \
" u: k, G+ X5 P% k6 {* W适航证号：ＡC0７８３
% {2 e7 C/ z+ ]) m& e7 t; a
# V8 m7 q: f( W2 Y; ^8 g5 s5 P: ? `国籍登记证号：ＮＲ0９４０. P/ J8 Q% w6 U: z# d
7 ?) O; V" z- }; G* s, w8 M电台执照号：９５—４７７
+ P0 H( T. b! p# W k, D# V! i
5 C. M |- V2 q3 h! s( C4 o3 B. G(２)发动机7 h8 n1 D* g7 K' `+ o' i
e0 u5 R# b5 h- \3 x. j2 K
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ/ `+ T4 e) x1 |, @3 i% p+ Q4 s* Z
0 g* a, ]9 x, u" c s& S
制造厂：ＣＦＭＩ公司
8 j8 A8 {8 z. D/ K! Z( N6 l7 r3 o+ ?: j
序号：左８５７７９２右８５７７９４. X* t0 z0 H( a: m
* j1 v6 v @& I! H至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。 u) p( M. c; U0 z6 t
$ b2 t+ \$ z+ Q+ V1 R5 r6 y* U(３)文件、资料检查
! e! a8 V: Q- _9 U# U5 C
3 i5 X9 ?# @) S适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。) I( y# P6 l4 |* h
/ O$ o! j G D9 X" M时控件控制：全部时控件; o' }6 W1 {" u$ y
" i) g- ^# C/ ^/ D6 U8 I, F均在有效期使用期限内，无超寿使用件。+ d% H% i% R7 a; w) K
9 i9 f4 {* O& P2 g! _
保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。9 O5 g2 h; a. [$ E5 c( a' o
6 v9 {" m) O) N5 |
飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。
. J+ C/ m `9 g8 @1 Y( g3 N6 l J4 \$ _( m+ ^4 r; Z+ p
(４)残骸检查
: d- ]$ Y+ Q7 {9 L0 V4 G; l4 y4 H$ l7 D$ C0 N. Y8 l! R$ {
机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。
[3 v! F1 A% W& B, o$ r4 h# `5 t+ ]" J
机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。
4 d8 [" o" T1 F0 k6 C
0 k: [, y& H" _' R6 d7 v! u' C发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
: k2 t( Q/ U; n v) p" ?4 c) Q( r* z: M+ a' x1 h9 z* e
起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。
, n$ R4 h/ p0 H- c" G# }
) H. u2 [3 }/ U右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。& A7 u2 H- Q) z Q
7 \: }% ~0 U& D% a前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。* @. i& @. e& f( O( }
6 G' {0 ]7 [( V# Q, y# a
通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。; G; r- |" l' f$ `. P2 c
' ~% ]7 v0 O# m+ r. w3 o
6. 飞机装载及重心情况: A& B8 o& Y& Q! t
" n& C# F; n7 \! Q. S9 q2 l8 m本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。& Y& O# a) \' ?1 v( e" O- @
. @8 w. i7 M) O, Q" k* o
根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。* d: ^$ k: F5 W! e/ \" j
+ G* G. w+ f( V$ a, a4 L
据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。, I o8 K9 t* q5 X% J2 ^4 y, v% r
: f" p! f' ]8 X/ Y6 Z$ X
7. 非法干扰问题8 j X5 D; _5 L, H8 C
& k) C$ s r: V% J! A（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。
" t. N& R& j0 c) A7 n* u+ z, n4 S; k' T: S
（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。
* H, |6 U8 }% o; F
& Q% \: S) J* o; a（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。1 `* A) f9 d; n. Q, U7 [9 Z; H
5 m' D+ @) C9 _+ ~3 n
（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
5 q" {% A+ b3 ~. @# o
- R5 B8 H# N7 i8. 目击者反映的情况* x* u% A! m6 u8 u0 ?" j
* S4 B# H5 I4 H2 t6 K A（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。
% f; C" }' F9 r4 X/ Z: q+ T, `; W! r3 w) ^' I/ |/ m
（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。# |7 L4 j) k: e. j( L
* T) y5 I8 H0 C7 }据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。% Y" T! ?0 f$ C( H
/ i' ]0 Z8 D' E
（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。
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% Z# s/ w# n8 P/ Z' ~" g- O5 J
8 t, D1 q6 J4 w4 D( v i原因分析6 ] X* o. Z) y6 e" K" y
& y. D2 q0 _- E: _$ H% U' E9 F
- Y3 f2 f6 H/ k; S- j（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
2 H- \7 `" a& j" L8 t
! H* | Y7 H, T* D由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。
& W# n5 G% E2 ?$ ^
8 o7 J% {! }! \& g（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。, ~5 e1 e9 @8 }3 `
a- w/ W9 I* ?0 K4 v2 S
高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。* G0 y. J% v M
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飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。; @0 V' Z* O6 @) v% \# l
# _1 c6 w' }. g; g$ v+ G（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。/ x# E1 r0 k* }+ V: Q" b
+ E$ W' I a6 `（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。
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（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。7 k0 |1 c1 S7 v) d* i
3 M/ D, x8 f5 m8 p' Y
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事故结论% Z2 G+ U: J* D9 I% C2 k5 P' D
/ K. u# o/ L/ @' F* u" f" T; k: B9 j
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: U9 B( B+ d7 F% S飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。: z6 F! g2 q5 u
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2 C4 \* a: m) b3 n3 D* [7 s) B. i7 l$ y2 v& D
教训- x' y$ e& x2 I9 H1 u
3 t% E& t9 J- A( K2 [" @0 g
p( b& o% g+ Q' N# }
" [( G# y2 v [$ |7 g0 U这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：9 {! v7 y# F/ C5 [' h
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1. 机组作风涣散，违章飞行3 P. I! G' {" Y$ U- F! a
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。
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1 A/ B# W, t: D南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低# j. l8 s' A+ q9 Q/ \7 g
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在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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$ y7 Q2 |, a8 U8 M# [经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严，领导干部失职 {, c9 R/ }8 j- ^ G; w
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。9 h& M" ?1 r0 i3 ]+ {
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力6 f. B5 z' f) {8 `$ c+ y$ L! t
0 ^6 A" H" i T; O; ]南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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民航总局事故调查组9 \+ l% v3 Z; m- W0 g( J
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一九九七年六月二十八日 |
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