|
|
1.经过情况. N: E( j8 P2 ?, |. a; {8 K
# [, d) V/ @7 F: ?* S8 u9 I \
当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。, T; S, a- o$ h; U* N
* U& W' h% ~" s0 d$ N
2. 现场勘察情况
" z7 y: f9 d/ M! u) B: f7 t0 o2 p2 r: ] c2 C" Q
(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。
* U N( A1 t) _
' }- z' e2 H9 m( Y(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。2 _- r9 m$ L" R6 K' x) G/ T; y
% N q* v5 \, X) v! O1 u, H
3.飞行组技术和身体情况
% u. |: y) p& Q/ C$ L. e6 {1 o# O1 w5 C5 r2 I: v
(１)技术情况
: d$ L7 ~/ |: ?, G$ o" |
- F8 Z' P+ a( A5 {0 y机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。: ?7 i( O. ~4 L9 o
9 B, i, A' g- `
所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）: x. K5 i0 [( A# i/ {
- v6 J; t. M! g" o" y3 ^7 t现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）) A% N( R9 k5 R* L+ u
' e) j. S' a" ]& s: D9 r7 p+ t
１９９６年１２月２９日技术检查合格。
" f# i0 K) ?8 q
" Z' U4 _& z+ w8 j ]* U副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
) d& k) Y X1 K* N- }, ]! l( J! \
' T3 F. P/ n, X7 O( L4 |! g/ I所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
M7 R% f8 T+ _+ p) T
- m% N% {) z6 Z9 {& \. ^: S% I现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）4 Q2 G" r% z4 k0 u& ^0 ]1 i
$ t' I+ N3 b) U
１９９６年１２月２５日技术检查合格。
! a* `9 K R& D Y
) X, y4 w' c6 ?( n观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。% a5 A, I7 k, [8 Q
' f3 z4 L7 [1 g1 g- A! v(２)持证情况
5 V; r) B: b$ E: ?* Y: o4 d/ Y% f+ k# J8 w. T
林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
" v2 h- \( e3 q7 j6 m
2 ?7 u$ z: R, q9 a3 ?. x孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；9 N2 m) u( a; @) ^ ~
" J" y/ k) U: X% V$ b# W
肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；3 S+ A9 e: K& R0 B3 @5 m# S. y
3 g+ I+ z1 C% L# |8 G5 U(３)身体健康情况
. [% k6 y: z& t4 {& x; b& S+ \; P7 r2 h, V: e" S, ?, i
机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。
0 ?% q6 a5 [ k0 d. R) A
, A" D, T- C' r) Q2 E$ M2 x4. 天气和通信、导航设备保障情况
& w1 d* v$ v$ D4 X0 o8 I
' }/ g" g* T. J' Z% ^7 k深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。 ~5 w n2 G7 `0 ]$ E, K
: q4 E- \/ L% `2 w# y* i% @7 b
１６：４０发出危险天气“机场警报”：# Y) p6 m! Q- ]" e; F$ e" j* c/ P
' |' o4 w+ I5 ]. |$ T4 n由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。+ @+ R1 h& R k) C
% g+ B4 H8 w, w
１６：５０发出了订正天气预报：
( @+ g9 x4 H0 d$ v) P% e
1 J- a% {' Y+ |1 G１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。9 i0 O4 A- J# O/ A+ o, X
2 \! i4 k. a' \- [# Y5 U' s0 z" u１８：００发出危险天气“机场警报”：; \3 J4 R& W2 ~6 S \
+ Q0 l8 O5 s7 s$ x( r# ~9 k向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。1 A: \2 A( p5 m6 A; u
$ l+ r& @/ X$ E9 ]２１：００天气实况：( }, T* |* u& a5 m. L
) f( \' B0 @5 p& I1 x- J２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
1 C9 ]# S0 M6 O& w! Q; \8 a
4 z- N( a$ d& Z9 O9 b２１：３３特选天气报告：
, z. e& h, a3 h$ M; O5 [4 _7 V M) o5 `) b4 ` l
２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
+ J* @( ^; ]# b' h2 p
) W8 _/ R4 O, G/ B通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
! g( Z6 z( H2 E, H
' L6 e+ r8 l) \/ E$ i" {5. 飞机和发动机情况
c+ B6 g3 c/ n" U6 \* T. p7 [/ d. _+ e) ]& c" a; G" v
(１)飞机$ ~% I. Y O( l) s+ M
2 {4 u( n( D* Z6 v- e: \( L型号：Ｂ７３７-３００Ｂ
, U: I& `. L2 Y2 x
& n8 T4 @* t# C* P& r/ c制造厂：美国波音公司
7 K# {) v/ k( [" L/ T
) c' N4 z; U! O4 [7 \+ C注册号：B-２９２５
9 J: s9 G& N9 s) v6 h% b( y# y) v3 D8 g3 d
出厂序号：２７２８８
# }5 P* D0 c7 N6 l$ `& V5 d# [$ i+ _0 ~
出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。9 Q3 ^, p( o) E9 g& U
: |. a2 ~2 Q% k4 |$ L* B适航证号：ＡC0７８３
+ F0 F& {! n7 ~: Z$ s/ d; q; K* f/ O/ |, b/ _* N0 N
国籍登记证号：ＮＲ0９４０$ b) ~0 m4 A' i& @2 L
5 y8 @3 s" E" s0 Q6 ?4 [
电台执照号：９５—４７７9 w( C! J( h- ?5 |& L
2 d2 k) v1 e' C$ x
(２)发动机4 \$ n' v% k H5 o
9 O) x! M4 l" B! M* Q2 I, T
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ
% s7 w, B1 y6 }6 V% ~: [& w. [# _0 C& ?1 d4 U3 _" P) m
制造厂：ＣＦＭＩ公司
: g& J* ~. t# a) s
4 m1 @! U3 {: _0 r* m序号：左８５７７９２右８５７７９４1 T# U% `7 [; d% e6 j m, d
' _6 g3 t: [+ E4 U; G至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。9 Y3 ^7 ?. y8 Q) a" [8 T6 O" O
+ |* M4 c- O( V0 E) }(３)文件、资料检查
9 @3 `4 s: P+ f3 b$ T
+ Y/ R9 k6 X3 |7 d; T+ p适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。( P/ W T/ M7 E4 |7 Z
' o8 }: r" M3 f" Z0 f' o+ b# k, h
时控件控制：全部时控件
) M3 O$ y' N. l) d: @0 p q% m4 s) a( w+ [
均在有效期使用期限内，无超寿使用件。. g0 {8 O, J$ q C8 Q5 f
5 ^/ G" A% v" B5 p8 y: }
保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。* ?2 ]8 F. u$ `/ B9 m+ U
/ u2 Y/ |5 T5 ~3 n+ w# i" v飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。
$ f% L3 X7 F6 s4 H! b3 U. B, l: O9 k3 e6 ]# ]/ E6 h9 c7 n F/ k
(４)残骸检查: d: C0 t9 ]% [
' r9 r6 \4 W- s% d2 U( U0 j! Q* X机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。
; B( m( g% x7 J! y) A% [. N8 x# a# m
机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。
. K. O/ v! o; s4 b5 V2 T, x' ~% T3 V, r7 ?% b9 A: U
发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
. _& C0 X+ K: p" Q0 E$ E0 x' L) K: y& x1 Z7 f- V2 _
起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。4 f3 k& S3 e+ w$ t9 v
3 ^& L# ?8 I4 F9 \# w右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。
( q- t N/ y* s9 Z1 S; i0 Q6 f% Q. U2 u7 Q9 h/ t1 Z+ k; D9 [/ f
前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。5 f( B* U: f# U r; | b; G0 m0 t
7 H/ d: R$ h/ C- u通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
& ?6 U6 m" m4 B. d& J" R: g# q! \
" b( y# j, K2 B% m8 y+ e) c6 _6. 飞机装载及重心情况
, U) y6 b, X; \6 J; e8 Q
2 Y7 Z+ M) A. x/ l4 i; H, ?& |- z3 w本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。' K8 Y5 n4 X/ r3 i, O
* ~' c4 i% h. P& C
根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。
# y# x7 `! `. ^5 _& [6 r1 m1 \, p1 `1 X. C" r0 Z- L9 c3 i* G+ D
据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。
6 T# |& [1 j7 |9 D0 F! i
; C# Q- z# X& c+ Y& c6 {$ E2 U* g7. 非法干扰问题
+ }) S& ^4 b ?+ O3 ?2 J
3 k8 g; c8 e+ K6 f" y2 P（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。
, _& ^" V4 h. D- F, Q. ?3 }/ z4 L1 V, w7 |, Q' \/ r( K* V+ l
（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。
( l4 A5 W; F( n
9 W7 y6 `; ^; O5 ?（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。
/ t, Y; Z4 `0 A0 }4 |0 U& v$ d7 k l, Y1 ?
（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。" {; z# T- Z+ G. w, Z' a3 ?* v
2 D+ M' b' o3 B/ W7 u2 m' ?, k0 F% A8. 目击者反映的情况
& m: |. H$ V! m7 E1 A" p: N0 I: c0 \( W' G
（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。
' ?- W! t& |9 U* F3 t5 R6 c) b7 M, ~! X) I: c+ m6 e
（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。
( R9 R: Y. [2 c
* p, n( x) |" _' P; a据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
. O3 q* d. X0 r. t1 `( U5 Z
o6 w# @5 U2 ^$ |" e% L, t% ]（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。 ! x% L8 Z4 M/ m, G1 |2 b2 u+ {
w: \; f! J* ^( O) B/ r6 y8 e$ a0 `
' H" u5 m+ ]) U0 q. M( r
原因分析
7 r! T4 C/ y3 t: L- j/ }5 k P* F. ?8 A- m$ q( J& x l3 t
$ o3 ~' E! [7 u4 Q3 M3 v- ^
（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
6 {8 h3 R2 w2 j; l7 i+ w5 @* X' R- ]: s3 N
由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。. F" q; J! Y! U4 n) D7 O5 p
. o; R# i) b5 |（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。5 d! L* _1 O: V# c3 |- o
7 L& v4 {" ?" C1 m高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。/ h! u1 S' O4 R7 Z6 _
5 Z( \2 U2 Y5 i( g6 i飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
# V0 K1 T, D& ~
. A& o& q% U" o# k. v( a. @（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。: f, h( z E$ P
C4 m; Y1 w* B/ o
（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
7 W9 L7 u- h% K* I! w$ Y) _; t# s* }! q& {9 @/ @
由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。; k0 Y7 D4 |0 j g
( o& z J! {' ^
（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。% Q" r5 f- o; g: `
$ z3 E: m8 F$ T* i& }4 c
4 m# \) \6 z- ^: [4 V
8 `7 l2 G+ m* H: X u9 D事故结论* {& g3 S+ p5 z+ ?) k" F" e, D1 f; K
|$ K0 a6 [& R7 |+ W J! O$ W. k' W$ K
8 t" d* h; K9 F
5 \% a) X) r& `: w' ~! } |8 r
飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。- r5 ~4 R& J3 J; r9 W; W
' ~! m' Y$ J& X. [( P) V+ C
; P3 n- b& [" E& I7 ?
" @ i5 v/ z+ j: Y u; }$ F. u教训
/ e2 \7 E0 D6 q* r. k4 H W& [4 d
0 {' E' H. v' P* F" S0 q$ `4 R! E( \; o' P1 j2 [$ Y9 @! L
# }! T" {! o2 J$ o% k7 B. u
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：. w" X3 @1 n( Q8 c
0 U/ J0 V, K# @6 _2 y* k* Z
1. 机组作风涣散，违章飞行3 Q$ C0 k [3 i0 H+ l( H
4 h1 P# E& n* q$ N" v0 g
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。
/ d3 F! ?, u6 a& \ F/ E0 J' v- n2 H: j( Q
南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
* F$ c5 }' f" K- ~
! E! Z; m& |* x- T6 G2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低
1 ]) f8 I3 _6 m) I+ \1 M4 S; Q+ i" U3 X m8 c! ?
在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。/ T3 C& l! X- h' Y
6 |: |9 @7 p3 m. p
经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
: M0 n+ l8 O [* V. G0 A1 ~5 E9 E, V$ ?( ?* Y) m
3. 安全管理不严，领导干部失职
% T( e8 H* h4 R4 E
# [8 E4 G7 a" q8 Q南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
! n3 o q- M% N) A0 X/ H. o" ]; \5 S& D' s
当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。6 \! X+ e; G4 l& R1 p
6 X1 |/ x1 _" s0 r
4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力+ x8 d) s* [. o2 [
# A- Q! c+ [. z南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
, l' H2 P9 j" @/ x: I
+ z6 O( z' X7 a1 J8 Y- S民航总局事故调查组
( ^) j3 H$ N: Z& p6 G! R- x# h5 v: s5 Q% b6 X
一九九七年六月二十八日 |
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2008-3-7 14:49
微信
收藏
分享
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
发表于 2008-3-7 17:07
