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1.经过情况/ O: y$ l- ^! C! y2 v' v
) N/ E5 w8 }% d: }% w% e+ C3 H' i当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
X8 W+ H% ^' K: l# Y$ ]- y8 X- }
2. 现场勘察情况
0 [4 [! R% P7 V+ x
) b1 }0 g( c- w: M(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
% {9 X3 |4 R) {% _
" l h, Z: j, {% ]# j(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。: w9 f& F' G; z. _
- y! T+ G+ `; `' X. C' }3.飞行组技术和身体情况
" M; \/ j# U" U9 I' b# L
4 L" t3 D. ]/ v" N/ e7 T(1)技术情况
% d) f1 _$ Z& f
& D! d5 Q! L( h. W机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
2 v' { X$ @+ z! D' [
9 D$ j* s2 r! ?2 W& p5 r$ f ?所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)- h O' Z: z; C) m# A) w
' p$ i+ ^% b3 @* S现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)
0 v7 @1 S1 j, j" u, p
- w" \/ g& T. L' W5 i, a1996年12月29日技术检查合格。
4 E/ F0 H7 q8 v; F* `# p8 n' K" T0 ]
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
* W: F% k0 Y' ] x# ]+ D' O ]2 e% [
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)$ m J6 ]7 K$ u
" E. _5 b+ \; h: o0 d
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)9 |3 @6 [# O1 l4 h& y2 U9 d7 ?
+ G* g* i3 V: b) h9 {* J' m0 p1996年12月25日技术检查合格。
0 L$ F2 Y: H. T8 }: F9 |6 m/ |' F) N
, p- {, S- p3 p观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
* N, j v. w Z" v# _6 y1 M+ ?+ \- [6 I
(2)持证情况2 n2 ^% W% T0 ]8 X% B
% Y3 N7 R* O% s1 i0 G
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
% _7 j2 C. }6 U1 D$ a; \% I$ z4 e. `) L( h5 V" B# c
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
Y+ ]5 U; r. a4 n- t
: M0 F" w1 ?. U/ b" i: u肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;* C9 U# c2 C% K% a
: p% j/ }8 V( O3 o# {+ c0 _$ m
(3)身体健康情况( S6 ]2 j, I# n0 Q
+ L& j. f* W6 m2 M/ C+ X机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
4 Y2 v5 u: z7 t ^0 s8 G! _3 e+ y* |8 K" h2 I: @( y6 t/ X5 A
4. 天气和通信、导航设备保障情况
3 V% l7 @( ^% d3 ^- E" x' x
+ T- E- a! ]9 C深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。5 r$ U2 H! I* M
# v9 D0 s+ M/ D/ c! M) o! }& B16:40发出危险天气“机场警报”:
: U4 g A6 Q2 c8 _/ c( A: W! T+ p- J0 Z8 b! K* \
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
; h# p$ I" v' u. p9 h' z; h
6 T( l' I, C. l7 l+ J0 b16:50发出了订正天气预报:7 o3 ]# P3 d* z9 T2 b+ \
Q' A l( i1 c+ }" v n
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
! L! v# H4 t1 K4 ~4 p! f6 `# d0 H; J. E: U7 _8 ]& L" [
18:00发出危险天气“机场警报”:' R2 P# f* N$ O; v+ K4 @
% t4 c3 j2 @! I2 b# R# b( g' z
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。% X7 ?/ g; \6 q0 G8 e2 x
+ E Q- k* u* h/ d9 X) W( ] P21:00天气实况:
) t/ h( {0 I5 X( F7 F, P. s
, d* J: D% _8 y' K290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。7 ^/ r& x/ q' j
* p J5 W# G! }" R21:33特选天气报告: L3 W q" t* h/ y8 \, T! b8 n
- K. t- R4 r( T0 q# c c
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
7 j' j$ o+ W& n( u5 l5 o
, B4 Q/ C* x) Z) C通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。, U4 _3 H8 [: R! Y
4 y) _* P1 x) D. r: G" v Q
5. 飞机和发动机情况
- I) n% `$ o" t$ Z5 _4 d8 t+ t( D9 K. H5 ~& X* B6 A
(1)飞机* o$ R8 z8 j# r& s$ U, H
! Q: q6 ]0 Z9 f9 w {
型号:B737-300B, L( _' x' U: N0 v. L; i9 V% {
8 v8 w5 T: o( L8 n- d& W
制造厂:美国波音公司1 Y! \- c! \; R0 z5 F1 t4 `
8 o+ M; {. U4 K注册号:B-29252 G; n. b& G. C. r; w- d- M# C% p$ U
3 B% v* `0 J# i出厂序号:27288
2 f- f$ j2 i* S
# W% f9 ^( z) M出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。) @" x! @/ |3 C5 C
4 q+ p% p. V% l7 d2 d) ?
适航证号:AC0783- _% g$ R! }4 o- h* I
1 A7 V( M* @% p3 E; |9 [- n国籍登记证号:NR09403 R0 b/ b" y6 v# t" C
- t+ R, a$ v8 r9 x
电台执照号:95—477- Y w* }# _2 F j7 E+ h
" K6 j% q9 v6 x# p(2)发动机& |4 j9 Y& r8 t* y& h, ?" V
! ~, m9 x* `8 r型号:CFM-56-3CI5 T/ K+ m+ n" P$ F& [
' N: B- ^; ]# F制造厂:CFMI公司/ J4 P& P* B/ L: q) m9 B. x
0 Q; w0 W! B, @2 Z) ], u- w) ]6 [+ p9 ?9 X序号:左857792右857794
5 ~* o8 V# M$ O/ L/ q6 S( c! F2 l0 A2 i1 F
至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
# y2 X. D) t: U4 v
) B( p- n8 O: M- O P% u(3)文件、资料检查
! Y2 s2 \0 \4 m( x7 x$ y/ O
$ J" a0 i; H: k, k" D' B$ w适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。
. L# f7 e- p$ g4 j+ R0 D( c9 v9 H4 W1 A0 {1 u) s
时控件控制:全部时控件
5 M& C+ [9 ]$ G
! S" b6 n. z* F9 H) I8 I# l均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
* ~& Y5 U* h/ t U+ I1 b
& c/ y. j1 j5 i3 f; J+ P3 Q保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
# j3 \. Z3 F+ A4 [ ]% g. O. M# K- O/ r3 k" ] `7 U, r
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
0 m9 m* ^! z& k7 G E' a4 G2 i: l* r: u0 B0 @: a" k
(4)残骸检查4 x+ m: b# V, V) y
# ^5 d! m8 a8 Z4 S/ F8 v. c6 C机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
) [8 Q- v7 \! X) s o) ^
2 }$ ~# k0 G! h) O机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。0 ^3 [: x" \4 e
) y( [" D; J2 ^% e; A* q发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。: K5 [( T0 C+ }4 l
* Q- d7 F4 X4 X4 V: B' m$ R+ L8 D( Z起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。* l/ f$ b3 J. R; j; A
" L* `3 N) m. H9 |. w
右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
; c X B* ] k l( [
( A5 B2 F7 |* q* w0 T& }* v- q6 M# {前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。 W7 v) K$ z9 H% y3 B7 r$ P( V- @% N
$ |% z' D# u4 {5 h* L
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。: F0 k& o. Y; k/ I- l% }7 B f
; ?+ u0 @' G2 o7 z/ p6. 飞机装载及重心情况
, i# s& ?3 q1 |$ }# T) S) Q$ Z3 i) Z6 k1 O2 b3 U
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。 i0 o6 R$ C0 Q& h2 y6 X& F! W
% }- V5 e, s" U/ H9 J
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。; G7 \4 ~) T7 x2 E8 X9 L
$ L1 G7 P( x! O3 w4 o. Z据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。( Y" |, y) V0 n; @8 p
- _( y+ \0 n+ O# d5 G7 Q+ Q5 d. A1 x/ X7. 非法干扰问题
* v( V/ R) e8 i, u( W. v" \
4 ^) z+ I! e3 P& _(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
* N4 _1 N2 p6 ^4 X. r* k" D/ ?# q( |( R" Y7 h: |
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。4 c0 w* p/ D% B6 y, D7 y- Q/ I( E0 ]2 f
: ?9 `8 O& s3 ](3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。! W- o* G8 [& Z8 B I1 _+ p
5 n3 f8 m1 w/ p$ q(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
- S) I( G5 e; Q# v5 }* q. _
6 B2 @. V* O3 C F# r8. 目击者反映的情况8 j+ J* y' b: [. G
0 |$ D- K6 k9 o9 i: W+ J) {4 M( i(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
; E# O" T; [! ?2 n( i5 y3 u( m) F# |+ T6 } s' [' g6 }
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
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7 |! e0 T3 U: `4 c- N5 J据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
% Q: S$ ?6 f+ ?1 i4 i
5 K) n- V+ ?$ c(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 " n* q* A4 L% {) j
" T2 i0 p* Y2 G9 y+ u( u
& Y) F T. l# o$ g6 B% A: U( B: v+ A; j/ |( w9 n& j& p0 D
原因分析
! X" K$ o6 c' I5 W+ ]9 @: M! K, W9 o$ w( f) A% t
% a; Y! }4 Z) Q( @% t9 z1 f(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
; |: _" R4 s5 h' h* o% G# D& T- U1 A. A- r
由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。- M( d4 y( G" m8 a5 G+ v
# E3 ]9 O8 {8 |* x(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。1 S& I$ X$ _7 `- G2 d$ I
8 Y: ]& }! i/ l高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
, W4 i* r2 E z* P, R }5 P
, S7 e0 v, Z3 E$ R( f飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。5 S) L+ A/ G. w7 L+ F* c3 {
, \* g2 m7 O+ v/ B
(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
- I' v5 k0 v3 @( [1 D- L f2 r: S) r2 i8 o
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。0 l, W2 F! S. ~7 \, g
5 h+ I z0 W+ O/ E. n5 S! ^
由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。7 j# [( w1 D$ D2 x8 N; t. c
# s1 J8 S. Z2 ~( u1 P( @- `1 R; U; y(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。7 e! |7 T9 Y% B m9 h
+ r3 h# c) O# f5 {; U3 b; o- }, T
! s1 h# ^( V/ y7 r. x- h. k事故结论' U- k L% N; V. [) s
! g) F5 r0 |4 g7 {" M
! L6 U# b1 F/ _3 M# q1 n
8 r/ X. Y% e9 u( |1 `$ `+ t飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。# e5 e* d! _% @# o2 T
$ _' W8 } [9 h0 s) d* ~0 ?
% U8 s$ v0 l2 H% u. q/ w
+ M7 p" M# i0 Z# G2 o2 B' b教训
/ s* v, ?! `1 m1 K, J3 ^8 g9 L, L" O" A4 |) c) Z# O: m- ?# G
& M- B7 V- \4 y" P5 U
# N% j5 G0 w( U5 D这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:1 _. ~8 u- A" w: ^0 l% L$ i* P
: Y0 m7 l3 i( V+ o/ C
1. 机组作风涣散,违章飞行$ H E9 S+ u8 B
) r# j2 ^8 x6 E5 c
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
6 J! x0 \* w4 V! D/ A/ w
0 [1 g8 _) R, F6 E/ h南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
4 v" f9 O$ e$ d- k7 ~- R2 G0 c; l6 m7 a+ C9 b( C1 M0 n
2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
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在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。4 x7 A' Z1 R) q( v
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3. 安全管理不严,领导干部失职0 P) {- P; g5 ` ~8 m
( m) g" v8 d" |1 d南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。 o" f7 v. a# b. b* {7 i
( u" ?( P9 L* W, f+ p3 O% X当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。+ L7 F$ U+ i7 w! j
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4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力8 n- z- ~! {; e# A! I
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南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。" E4 W8 b1 R! b; r: {; w1 V& P
( @" u: V9 @, Q/ s! }" k民航总局事故调查组& {$ U/ U0 [, V# O* C2 t+ i
( b I; B$ i2 o8 a# o8 ?一九九七年六月二十八日 |
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