ZT 3月20日温州机场事故调查报告

大傻

2011年3月20日，东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中，最低下降高度（MDA）后失去目视参考，因机组决策晚，致使飞机在低高度复飞，造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦。事发后，民航局、管理局领导高度重视。根据领导指示，我局立即成立了调查组，对事件展开全面深入调查。现将调查情况报告如下：

; ~% f' s- F8 E/ Z4 @. p一、事实信息
  w- p: M( @; ~$ L（一）事件经过
2 E0 t7 W- a" F$ a7 N3 月20 日，东航A320/B-2400 号机执行虹桥-温州MU5577航班。起飞前，机组根据温州机场气象预报情况完成了飞行准备，其中进场选择了温州21 号跑道VOR 进近。
11:18（北京时间，下同）虹桥机场起飞。航路中，机组收到天气通播，并按其内容要求修改进场为03 号跑道盲降进近。
11:45 机组首次联系温州进近管制，由于当时机场地面风向风速变化，进近管制指挥MU5577 航班按SHZ11 程序进港、使用21 号跑道VOR 进近，机组将此前准备的03 号跑道盲降进近改为21 号跑道VOR 进近温州机场只有03 号跑道安装了盲降设备）。随后机组补充了部分简令内容，其中明确由座负责操作，右座负责配合。
12:08，该机高度800米建立21号VOR航道向台飞行，并联系塔台。塔台管制员指挥其继续进近，同时提醒机组前机报告在最低下降高度附近有云。
# L8 p) X1 O  D  e' ?! R12:10，塔台管制员向机组通报，“可以落地，地面风180度4米/秒，修正海压1012、注意最低下降高度是120米，跑道21号”。此时该机飞行状态稳定、高度和航迹基本正常。最低下降高度时（MDA为394英尺，除特别说明外，以下高度均为气压高度），右座喊：“能看见”，左座回答：“继续进近”，并继续使用自动驾驶仪保持下滑角和210度的航迹；飞机继续下降高度后进云；360英尺时机组向左调整航迹至204度。当听到无线电高度50英尺语音提示时，左右座均看见地面，但未见跑道，右座随即连续两次发出“复飞”口令。左座机长即断开自动驾驶、执行复飞程序。复飞后机组按03号跑道盲降进近，于12:20安全着陆。在复飞过程中，飞机高度最低降至无线电高度6英尺。
12:30飞机滑至8号停机位，机场机务地面检查时发现该机右起落架、右发及右机翼上有外来物碰擦痕迹。
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（二）航空器受损和修复情况
1、航空器受损情况
飞机外部目视检查发现，右发区域：进气道前缘1点至7点（从发动机后向前看）区域有多处擦痕，目视检查未变形；风扇叶片（共36片）从减震凸台至叶片端部均有不同程度外来物碰擦痕迹，形成小毛刺，最大尺寸约0.2mm；发动机内涵道有外来物吸入痕迹；发动机下部主余油排放口前缘被外来物刮蹭损坏，一支长13厘米，直径1厘米的小树枝插在主余油排放口内；风扇整流罩下部第一锁扣内有少量树枝残余物。
- ^: a( Z" w; w- c2 b. q右大翼区域：2、3号缝翼前缘，外襟翼下表面有多处擦痕，目视检查未变形。
右起落架区域：起落架支柱前表面，距离地面180厘米处，有一条擦痕，目视检查支柱未变形；4号刹车毂前液压管支架因外来物撞击变形；减震支柱前部导线屏蔽管有擦痕，略有变形，目视检查无断丝。
2、航空器修复情况
/ l& f5 B4 r. n6 H3 Z根据航空器外表检查情况和译码数据，空客和GE公司分别给出检查要求，完成情况如下：
' a* [0 b' h! _  R) e. o6 i9 `2 V2.1 清洁右大翼2、3号缝翼前缘和襟翼擦痕后，详细目视检查无损伤、凹坑、裂纹。
9 C7 p5 r8 e3 }! l+ V7 v# u2.2 清洁右发进气道前缘擦痕后，检查无损伤、凹坑、裂纹；更换受损主余油排放口。
3 q/ r* |3 v+ l# [) L5 E2.3 按AMM05-51-24-200-001完成航空器偏离跑道后的检查工作，起落架收放正常；更换右主起落架刹车系统三根液压管；更换减震支柱前部导线屏蔽管及电缆。
2 F1 G1 [3 ?/ [/ G6 p/ s2.4 对右发孔探检查未见叶片损伤，高压压气机第3级发现长16MM、宽2MM的木质薄片，按GE公司要求，使用孔探抓具取出薄木片，冷转发动机吹除异物，再次孔探全面检查高、低压压气机，未见异常，发动机功率保证试车正常。
3月26日，完成全部检查修复工作。
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二、原因分析
（一）温州机场天气特点分析
8 R& o; E  t: y' n; u/ P- }' X温州机场跑道北端以北2公里处为瓯江入海口，东部1公里为东海，水汽充沛，冬春季具有多雾、低云的气候特点。当日，温州机场受西南天气影响，早上有大雾，后逐渐转好，12点时能见度达到6公里。12点后，机场东面海上逐渐形成低云并开始向西北方向移动，13点时已能观测到3个量的低云，云底高度为90米，能见度也降低为2公里。由于低云位置正好位于21号五边近台附近，这是导致当时航班机组不能目视跑道的直接原因。
9 c: X# Y1 v% R; S: c. T4 L0 R（二）温州塔台指挥情况分析
& r6 s0 L+ g$ H' y, C2 m2 Y在整个事件中，温州塔台考虑到不同时段的天气情况，分别于11:45和12:15给出了不同的着陆方向。温州塔台变更跑道使用方向符合《中国民用航空空中交通管理规则》（CCAR-93TM）的规定。
（三） 机组操作方面分析
2 M: p" s6 ?, M& S* G1、违章飞行
& \* F% m4 J* d! R6 i- ~& n飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，机组失去目视参考后，仍利用自动飞行系统继续下降高度，直至气压高度104英尺（无线电高度38英尺）时才断开自动驾驶仪执行复飞程序。其行为违反了CCAR-91R2《一般运行和飞行规则》第91.175条e款规定：在决断高度（DH）或最低下降高度（MDA）以下失去目视参考时，航空器驾驶员必须马上执行复飞程序；违反了飞机飞行手册（AFM：LIM-22-FGS章节）中关于非精密进近时自动驾驶仪使用的最低高度限制的规定。
2、盲目蛮干
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，失去目视参考，由于机组心理准备不足、抱有侥幸心理、盲目下降高度，试图利用自动驾驶仪飞行尽快建立目视，直至机组听到飞机50英尺自动高度提示音、并在看到地面的情况下才不得不采取复飞措施。违反了CCAR91R2第91.15条规定：“任何人在操作航空器时不得粗心大意和盲目蛮干，以免危及他人的生命或财产安全”。
3、失去情景意识和操纵动作错误
# q9 C4 q" {* k! K4 w飞机在MDA后进入云雾，机组失去情景意识，凭感觉盲目向左修正航迹，致使横侧偏差持续加大，并继续使用自动驾驶仪盲目下降高度；在无线电高度50英尺右座连续两次提醒复飞后，机长才开始断开自动驾驶仪，采取了先带杆后加油门的错误复飞程序且动作迟缓。QAR数据显示（以下高度为无线电高度）：12:11:45,38英尺时，断开自动驾驶仪；26英尺时，左座开始带杆；15英尺时，左座才开始向前推油门杆；12:11:49,6英尺时，油门杆继续向前移动；10英尺时油门杆加至TOGA位，18英尺时复飞指引出现，飞机转入上升，经13秒后才达到正常复飞姿态。
& s8 a, p2 P) Q) a4、飞行程序和机组资源管理差
: o( D' U7 w) r) D1 A, p" T由03号跑道ILS进近改为21号VOR/DME进近后，机组未按规定作完整的补充简令，简令中缺少复飞程序和明确的机组分工。左右座在最低下降高度时均未使用标准喊话；在失去目视参考后左右座都在寻找跑道，右座未及时提醒复飞。
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三、结论
根据《民用航空器事故征候》标准第3.2款，这是一起人为责任原因造成的，几近发生可控撞地的运输航空严重事故征候。
四、安全建议
; L7 l: j; H& ?# l4 Z+ Y' w1、航空公司要加强对机组人员安全教育，更好地学习、贯彻落实民航法规规章、公司运行手册等管理规定，使飞行人员自觉养成按章飞行，严格遵守飞行标准程序和规定的良好习惯。
2、各航空公司要在“两个能力”（非精密进近能力和决断能力）、“两个意识”（稳定进近意识和复飞意识）上下大力气整治，不断提高飞行人员的职业技能。
3、各航空公司要坚决贯彻落实《民用航空运输机长职责》（民航发[2011]6号），加强飞行人员职业道德和诚信教育，提高从业人员综合素质。
4、各航空公司要加强对机载飞行数据记录的管理，在不安全事件发生后要确保相关原始数据的保存，为事件调查提供完整可靠的依据。
/ {: g- l0 b* s. Y" ~6 |3 n5、有关航空公司应加强新技术应用，在温州等较为复杂的机场实施RNP AR运行。
! c2 x2 }- z$ Y7 b民航华东地区管理局
二O 一一年三月三十日

yfisrc

那就是说机长的飞行生涯已经完结了？

megatron

更正我前面的说明，今天听到的消息是这个机长连训练飞行都不能去飞的了。

AK74MS

近地警告也就个听个响，都没有什么强制干预

mj630829

7# 大傻
- E* D$ v' e" Q  i1 Z9 k6 @4 x                    任何国家军，民航空器材都有青山兄说的安全检察官这个职务，最多只是称呼的差别罢了！

8 c) S6 U2 x! e5 \2 a- r     如果没有详细检查的规定那也就罢了！问题是有标准的作业程序，执行的人员有照章行事吗？难到非要出了意外，然後人们才会开始注意飞航安全？
2 \& B( x; V, X/ h+ ~
) \2 J- g5 X% d, ^7 w  K2 K- D5 B     最妙的是消费者懂得保护自己的权益吗？染色的馒头，好！我们重惩无良的店家！航空公司飞安上面的严重违纪，好！我们处分相关机组人员，毒奶事件，好！我们严惩制造的厂商，还有其它OOXX...............等等。

     然後呢？当一段时间过去，大家都忘记了这条新闻时，受害者的权益呢？因为人为疏失造成的损害，谁来赔偿与追踪？这便是人人皆不服法，社会动荡且充斥似是而非言论的原因吧！
7 t, }& O! o8 H$ P
                                      与其怪东怪西，为何不学习保障自己的权益呢？例如本航班上面的旅客？

jason-lee

违规飞行只是禁飞？不说枪毙！至少5~10年徒刑！上百号人的性命就在那两人手里，如此大意简直草菅人命，该死！

山城衍水

国内企业的安全培训就是个形式，只有出事后才会狠抓一下，然后没过多久又松懈了。
: l9 C/ ^  R* \  E) m8 W" m自动化水平提高，人的安全意识下降的会很快。
+ W- K- C4 U; X0 b貌似越小的航空公司反而越注重安全？ 反正春秋的降落很稳（也有可能是白天，视野良好）

yfisrc

是不是最近FGW动作太频繁，火力太猛烈，准头有点不对啊？

末三

MD 一个月要去8次温州机场啊。。。。。。
) j( i) D  a9 `  f4 d上次深航也是 这样的水平 寒。。。。。。。。。。。。。

megatron

东航这次的事故是真的命大，不然就是依春的翻版。上面有人问到飞行员的处理，很惨，局方是严惩：机长终身不能执行商业性航班飞行，副驾驶是3年内不能执行商业性航班飞行，都只能去飞训练航班了。

大傻

只管赚钱，不重视机组再训练的结果。不停地让机组飞飞飞。当然，时间长了，人会麻痹大意。特别是自动驾驶仪越来越先进的时代。6FT，知道才多高么？只能说里面是驾驶员祖先保佑。东航的高管首先需要检讨。

记得以前看片子，日航里面有个安全飞行官的职位。他有独立行使停飞的权利。当发现机长或者副驾驶状态不好的时候他可以决定停飞。

megatron

傻叔也能看见民航通告啊！最近东航有点背，4月份还有一单事，一架CRJ在襄樊重着陆，机身底部蒙皮都裂开了，幸好没有人受伤。

su152

唉，我们这段时间给这事害苦了。山东分公司更惨，我们同学在那边。

yfisrc

呃。。。没说飞行员是怎么处理的吗？

ariesjericho

6英尺，很悬呐

sig

找不到亮点。傻叔发这个是干嘛？