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2011年3月20日，东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中，最低下降高度（MDA）后失去目视参考，因机组决策晚，致使飞机在低高度复飞，造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦。事发后，民航局、管理局领导高度重视。根据领导指示，我局立即成立了调查组，对事件展开全面深入调查。现将调查情况报告如下：* p, I2 }$ N% J ]
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一、事实信息 Q7 L7 F+ D( b% g: L/ w
（一）事件经过
2 S2 M8 A) ^5 Z* C( K1 M3 月20 日，东航A320/B-2400 号机执行虹桥-温州MU5577航班。起飞前，机组根据温州机场气象预报情况完成了飞行准备，其中进场选择了温州21 号跑道VOR 进近。
$ w7 Y5 e4 W9 ^3 d1 K; [% E11:18（北京时间，下同）虹桥机场起飞。航路中，机组收到天气通播，并按其内容要求修改进场为03 号跑道盲降进近。
$ l1 A& n5 _0 j9 j, L' \* O11:45 机组首次联系温州进近管制，由于当时机场地面风向风速变化，进近管制指挥MU5577 航班按SHZ11 程序进港、使用21 号跑道VOR 进近，机组将此前准备的03 号跑道盲降进近改为21 号跑道VOR 进近温州机场只有03 号跑道安装了盲降设备）。随后机组补充了部分简令内容，其中明确由座负责操作，右座负责配合。0 ?9 M* g2 g* J$ A3 `- S# s' E
12:08，该机高度800米建立21号VOR航道向台飞行，并联系塔台。塔台管制员指挥其继续进近，同时提醒机组前机报告在最低下降高度附近有云。0 r7 y0 I7 x) G p9 r
12:10，塔台管制员向机组通报，“可以落地，地面风180度4米/秒，修正海压1012、注意最低下降高度是120米，跑道21号”。此时该机飞行状态稳定、高度和航迹基本正常。最低下降高度时（MDA为394英尺，除特别说明外，以下高度均为气压高度），右座喊：“能看见”，左座回答：“继续进近”，并继续使用自动驾驶仪保持下滑角和210度的航迹；飞机继续下降高度后进云；360英尺时机组向左调整航迹至204度。当听到无线电高度50英尺语音提示时，左右座均看见地面，但未见跑道，右座随即连续两次发出“复飞”口令。左座机长即断开自动驾驶、执行复飞程序。复飞后机组按03号跑道盲降进近，于12:20安全着陆。在复飞过程中，飞机高度最低降至无线电高度6英尺。
9 A1 Z" B* d0 C. }1 ^12:30飞机滑至8号停机位，机场机务地面检查时发现该机右起落架、右发及右机翼上有外来物碰擦痕迹。
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（二）航空器受损和修复情况
: i/ X( G5 A, c* m9 n1、航空器受损情况 D' T/ D! H2 n( z2 w3 o
飞机外部目视检查发现，右发区域：进气道前缘1点至7点（从发动机后向前看）区域有多处擦痕，目视检查未变形；风扇叶片（共36片）从减震凸台至叶片端部均有不同程度外来物碰擦痕迹，形成小毛刺，最大尺寸约0.2mm；发动机内涵道有外来物吸入痕迹；发动机下部主余油排放口前缘被外来物刮蹭损坏，一支长13厘米，直径1厘米的小树枝插在主余油排放口内；风扇整流罩下部第一锁扣内有少量树枝残余物。0 k$ T( n! P9 Y5 C
右大翼区域：2、3号缝翼前缘，外襟翼下表面有多处擦痕，目视检查未变形。
0 A% a2 \& H* [$ S1 f; v1 W1 r0 D右起落架区域：起落架支柱前表面，距离地面180厘米处，有一条擦痕，目视检查支柱未变形；4号刹车毂前液压管支架因外来物撞击变形；减震支柱前部导线屏蔽管有擦痕，略有变形，目视检查无断丝。' I! j! k7 E0 z9 W( g- r5 A
2、航空器修复情况% j5 ]2 b# b+ q, Z( q& j
根据航空器外表检查情况和译码数据，空客和GE公司分别给出检查要求，完成情况如下：0 v: B0 @& ]9 N+ ^2 n* v& M
2.1 清洁右大翼2、3号缝翼前缘和襟翼擦痕后，详细目视检查无损伤、凹坑、裂纹。* ~* h; ]2 i) T: S
2.2 清洁右发进气道前缘擦痕后，检查无损伤、凹坑、裂纹；更换受损主余油排放口。
" d0 d5 S0 j/ i: T$ O2.3 按AMM05-51-24-200-001完成航空器偏离跑道后的检查工作，起落架收放正常；更换右主起落架刹车系统三根液压管；更换减震支柱前部导线屏蔽管及电缆。
+ A7 |5 i' r& O0 T2 g( Z* V2.4 对右发孔探检查未见叶片损伤，高压压气机第3级发现长16MM、宽2MM的木质薄片，按GE公司要求，使用孔探抓具取出薄木片，冷转发动机吹除异物，再次孔探全面检查高、低压压气机，未见异常，发动机功率保证试车正常。$ c; ^: }2 G5 O% v
3月26日，完成全部检查修复工作。2 T/ H/ S6 o' q/ P
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二、原因分析7 e, }2 G6 p. |1 V- U7 d8 R) O
（一）温州机场天气特点分析. r. _( J: S+ ]2 u( I0 K3 ~4 u0 \
温州机场跑道北端以北2公里处为瓯江入海口，东部1公里为东海，水汽充沛，冬春季具有多雾、低云的气候特点。当日，温州机场受西南天气影响，早上有大雾，后逐渐转好，12点时能见度达到6公里。12点后，机场东面海上逐渐形成低云并开始向西北方向移动，13点时已能观测到3个量的低云，云底高度为90米，能见度也降低为2公里。由于低云位置正好位于21号五边近台附近，这是导致当时航班机组不能目视跑道的直接原因。- I3 {* ~& l( h; }6 q4 ^5 {
（二）温州塔台指挥情况分析9 w- M' }( ^. h5 p
在整个事件中，温州塔台考虑到不同时段的天气情况，分别于11:45和12:15给出了不同的着陆方向。温州塔台变更跑道使用方向符合《中国民用航空空中交通管理规则》（CCAR-93TM）的规定。2 y9 Z; ^0 a& i
（三） 机组操作方面分析/ v/ {2 o. M4 p0 I0 Q0 |
1、违章飞行: d' p0 _, S1 @% Y' a
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，机组失去目视参考后，仍利用自动飞行系统继续下降高度，直至气压高度104英尺（无线电高度38英尺）时才断开自动驾驶仪执行复飞程序。其行为违反了CCAR-91R2《一般运行和飞行规则》第91.175条e款规定：在决断高度（DH）或最低下降高度（MDA）以下失去目视参考时，航空器驾驶员必须马上执行复飞程序；违反了飞机飞行手册（AFM：LIM-22-FGS章节）中关于非精密进近时自动驾驶仪使用的最低高度限制的规定。
+ O) y: d1 I! R2、盲目蛮干: z0 \5 ]7 Y. N+ b, p1 J: G% F
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，失去目视参考，由于机组心理准备不足、抱有侥幸心理、盲目下降高度，试图利用自动驾驶仪飞行尽快建立目视，直至机组听到飞机50英尺自动高度提示音、并在看到地面的情况下才不得不采取复飞措施。违反了CCAR91R2第91.15条规定：“任何人在操作航空器时不得粗心大意和盲目蛮干，以免危及他人的生命或财产安全”。
6 Q0 d3 B. V3 J! Y X* m; ^3、失去情景意识和操纵动作错误$ \2 t! X' x. p- M- l9 }& [/ G
飞机在MDA后进入云雾，机组失去情景意识，凭感觉盲目向左修正航迹，致使横侧偏差持续加大，并继续使用自动驾驶仪盲目下降高度；在无线电高度50英尺右座连续两次提醒复飞后，机长才开始断开自动驾驶仪，采取了先带杆后加油门的错误复飞程序且动作迟缓。QAR数据显示（以下高度为无线电高度）：12:11:45,38英尺时，断开自动驾驶仪；26英尺时，左座开始带杆；15英尺时，左座才开始向前推油门杆；12:11:49,6英尺时，油门杆继续向前移动；10英尺时油门杆加至TOGA位，18英尺时复飞指引出现，飞机转入上升，经13秒后才达到正常复飞姿态。2 P6 k: W( X: B- ?6 j S/ v
4、飞行程序和机组资源管理差
5 P; f- @3 R) S5 q: W$ U/ S: T" s由03号跑道ILS进近改为21号VOR/DME进近后，机组未按规定作完整的补充简令，简令中缺少复飞程序和明确的机组分工。左右座在最低下降高度时均未使用标准喊话；在失去目视参考后左右座都在寻找跑道，右座未及时提醒复飞。
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1 e; [% ], G, J [$ d+ Z三、结论
: ~: K: z! {$ D* J: K m1 z根据《民用航空器事故征候》标准第3.2款，这是一起人为责任原因造成的，几近发生可控撞地的运输航空严重事故征候。& ^1 W; | X% |$ b s
四、安全建议, K6 F: U( W4 ]/ E4 f
1、航空公司要加强对机组人员安全教育，更好地学习、贯彻落实民航法规规章、公司运行手册等管理规定，使飞行人员自觉养成按章飞行，严格遵守飞行标准程序和规定的良好习惯。1 m# l# O; _, B: o- a+ J/ b
2、各航空公司要在“两个能力”（非精密进近能力和决断能力）、“两个意识”（稳定进近意识和复飞意识）上下大力气整治，不断提高飞行人员的职业技能。" I& j; I7 _/ R- T1 r
3、各航空公司要坚决贯彻落实《民用航空运输机长职责》（民航发[2011]6号），加强飞行人员职业道德和诚信教育，提高从业人员综合素质。
( |. [7 n: E/ F3 W4、各航空公司要加强对机载飞行数据记录的管理，在不安全事件发生后要确保相关原始数据的保存，为事件调查提供完整可靠的依据。
. ^5 \* s. H5 h* O& o5、有关航空公司应加强新技术应用，在温州等较为复杂的机场实施RNP AR运行。. L; E5 V$ V0 o/ W; t2 [; O) g
民航华东地区管理局
8 i: R8 k" h. A( Z4 [3 }9 c二O 一一年三月三十日 |
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发表于 2011-5-2 23:43
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